Lasery w endodoncji - Dental Tribune International

Praktyka _ Standardy postępowania
Lasery w endodoncji
Lasers in endodontics
Autorzy_Enrico DiVito, Rolando Crippa, Giuseppe Iaria, Vasilios Kaitsas, Stefano Benedicenti i Giovanni Olivi
Streszczenie: W niniejszym artykule przeanalizowano grupę najważniejszych badań oraz nowe wytyczne dla zastosowania lasera jako aktywatora
substancji płuczących.
Summary: This article will analyze some of the most important research in the international literature today and the new guidelines for the use of
the laser as a source of activation of chemical irrigants.
Słowa kluczowe: lasery, nowe wytyczne, aktywator substancji płuczących.
Key words: lasers, new guidelines, source of activation of chemical irrigants.
Ryc. 1
_Endodoncja wspomagana laserowo
_Przygotowanie otworu dostępu
Przygotowanie otworu dostępu może być
przeprowadzone bezpośrednio z laserami
Erbium, dzięki którym można usunąć szkliwo
i zębinę. W tym przypadku zaleca się użycie krótkiej końcówki (4-6 mm), o średnicy
600-800 µm, wykonanej z kwarcu, aby można
było wykorzystać większą energię i moc. Nie
należy zapominać o znaczeniu tej techniki.
Ze względu na szczególne dostosowanie
do tkanek bogatych w wodę (miazga i tkanka próchniczna), laser umożliwia minimalnie
14
laser
2_2014
inwazyjny dostęp (ponieważ jest wybiórczy) do komory miazgi zęba i jednocześnie
pozwala na odkażenie i usunięcie pozostałości bakterii i miazgi. Dostęp do otworów
kanałowych można skutecznie uzyskać po
uprzednim zmniejszeniu liczby bakterii, zapobiegając tym samym przemieszczaniu się
bakterii, toksyn i resztek w kierunku wierzchołka podczas zabiegu. Chen et al. wykazali, że podczas przygotowania otworu bakterie niszczone są do głębokości 300-400 µm
poniżej naświetlanej powierzchni. Co więcej,
lasery Erbium są użyteczne w usuwaniu kamieni miazgi oraz w poszukiwaniu zwapnionych kanałów.
Praktyka _ Standardy postępowania
Ryc. 2
_Przygotowanie i kształtowanie
kanałów
Przygotowanie kanałów przy pomocy narzędzi NiTi wciąż jest kluczowym standardem
w dzisiejszej endodoncji. Pomimo stwierdzonego działania ablacyjnego laserów Erbium
(2,780 i 2,940 nm) na twardych tkankach, ich
skuteczność w przygotowaniu kanałów w korzeniu wydaje się być obecnie ograniczona
i nie odpowiada standardom endodontycznym
osiąganym w technologii NiTi21-23. Niemniej
jednak, lasery Erbium, Chromium: YSGG
(Er, Cr: YSGG) oraz Erbium: YAG (Er: YAG)
otrzymały zgodę FDA (Agencji Żywności
i Leków) dla stosowania w czyszczeniu,
kształtowaniu i powiększaniu kanałów. W kilku badaniach potwierdzono skuteczność tych
systemów w kształtowaniu i powiększaniu kanałów korzeniowych.
Shoji et al. zastosowali system laserowy Er: YAG ze stożkową końcówką, emisją
boczną wynoszącą 80% oraz emisją przy końcówce wynoszącą 20% w celu powiększenia
i oczyszczenia kanałów, przy wykorzystaniu
10-40 mJ dla 10 Hz. Otrzymali czystsze powierzchnie zębiny w porównaniu do technik
obrotowych.24
Ryc. 3
patent FDA dla całej procedury endodontycznej (powiększanie, czyszczenie oraz odkażanie), z końcówkami 400, 320 i 200 μm, po kolei
i od korony ku dołowi, przy 1.5 W oraz 20 Hz
(z powietrzem/wodą w sprayu 35/25%).26,27
Stabholz et al. przedstawili pozytywne wyniki leczenia przeprowadzonego całościowo
z wykorzystaniem lasera Er: YAG oraz endodontycznych mikrosond do emisji bocznej.28,29
Ali et al., Matsouka et al. oraz Jahan et al.
wykorzystali laser Er, Cr: YSGG do przygotowania prostych i zakrzywionych kanałów, ale
w tym przypadku wyniki grupy eksperymentalnej były gorsze od wyników grupy kontrolnej. Stosując laser Er, CR: YSGG o końcówkach 200-320 μm przy 2 W i 20 Hz na prostych
i zakrzywionych kanałach, doszli do wniosku,
że promieniowanie laserowe może przygotować proste i zakrzywione kanały (poniżej
10°), podczas gdy bardziej zakrzywione kana-
We wstępnym badaniu skuteczności lasera
Er: YAG wyposażonego w mikrosondę z emisją promieniową wynoszącą 200-400 μm,
Kesler et al. przekonali się, że laser pozwala
na szybsze i lepsze powiększanie i kształtowanie w porównaniu z metodami tradycyjnymi. Obserwacje SEM wykazały jednolicie
czystą powierzchnię zębiny na wierzchołku
fragmentu korony, bez resztek miazgi, a także
dobrze wyczyszczone kanaliki zębinowe.25
Chen przedstawił badania kliniczne przeprowadzone z wykorzystaniem lasera Er, Cr:
YSGG – pierwszego lasera, który otrzymał
Ryc. 4
laser
2_2014
15
Praktyka _ Standardy postępowania
Ryc. 5
Ryc. 6
ły wykazały skutki uboczne takie, jak: perforacje, wypalenie i przesunięcie kanału.21-23
Inamoto et al. zbadali umiejętność cięcia
i morfologiczne skutki promieniowania lasera Er:YAG in vitro, stosując 30 mJ przy 10
i 25 Hz i przy prędkości ekstrakcji włókna
wynoszącej 1 i 2 mm/s, również uzyskując
pozytywne wyniki.30 Minas et al. zaobserwowali pozytywne wyniki, stosując laser Er, Cr:
YSGG przy 1,5; 1,75 i 2,0 W oraz 20 Hz, ze
sprayem wodnym.31
Powierzchnie przygotowane przy pomocy lasera Erbium są dobrze oczyszczone, bez
warstwy mazi, ale często pojawiają się krawędzie, nierówności i osmolenia, niosące za sobą
ryzyko perforacji czy przesunięcia wierzchołkowego. Podsumowując, kształtowanie kanałów przy pomocy lasera Erbium do dziś pozostaje skomplikowaną procedurą, którą można
przeprowadzać jedynie na dużych i prostych
kanałach, bez szczególnych korzyści.
_Odkażanie układu endodontycznego
Badania dotyczące odkażania kanałów odnoszą się do działania chemicznych substancji
Ryc. 7
16
Ryc. 8
laser
2_2014
płuczących (NaClO), powszechnie stosowanych w endodoncji, w połączeniu z substancjami chelatującymi dla lepszego oczyszczenia kanalików zębinowych (kwas cytrynowy
i kwas edetynowy). Jednym z takich badań
jest badanie Berutti et al., którzy zaobserwowali odkażające właściwości NaClO do głębokości 130 μm na ścianie korzenia.32 Lasery
początkowo zostały wprowadzone do endodoncji w celu zwiększenia poziomu odkażania
układu endodontycznego.
Wszystkie długości fali mają silne właściwości przeciwbakteryjne ze względu na ich
termiczne oddziaływanie, które przy różnej
mocy oraz przy zmiennej zdolności do penetrowania ścianek zębiny wywołuje ważne
zmiany strukturalne w ściankach komórkowych bakterii. Początkowe uszkodzenie
następuje w ściankach komórkowych, wywołując zmiany w gradiencie osmotycznym,
prowadzące do pęcznienia i obumarcia komórki.16,34
_Odkażanie laserem
w bliskiej podczerwieni
Odkażanie kanałów wspomagane laserem
w bliskiej podczerwieni wymaga tradycyjnego przygotowania kanałów (wierzchołkowe
przygotowanie z ISO 25/30), jako że długość
fali nie wykazuje skłonności wobec twardych
tkanek i tym samym nie wywołuje efektu
ablacyjnego.
Promieniowanie stosowane jest pod koniec
tradycyjnego przygotowania endodontycznego jako końcowy środek do odkażania układu
endodontycznego przed zatkaniem. Włókno
optyczne o średnicy 200 μm umieszczane jest
Praktyka _ Standardy postępowania
w odległości 1 mm od wierzchołka i wycofywane ruchem spiralnym na powierzchni korony (w ciągu 5-10 s zgodnie z różnymi procedurami). Obecnie zaleca się przeprowadzanie tej
procedury w kanale wypełnionym endodontyczną substancją płuczącą (najlepiej EDTA
lub kwas cytrynowy; ewentualnie NaClO),
aby zredukować niepożądane skutki morfologiczne.9,35-38
Wykorzystując model eksperymentalny,
Schoop et al. wykazali sposób, w jaki lasery
rozprowadzają swoją energię i wnikają w głąb
ściany zębiny, podkreślając ich większą skuteczność w porównaniu z tradycyjnymi płuczącymi systemami chemicznymi w odkażaniu ścian zębinowych.8 Laser Neodymium:
YAG (Nd:YAG; 1,064 nm) dokonał redukcji
bakterii na poziomie 85% przy 1 mm, w porównaniu z laserem diodowym (810 nm), pozwalającym na 63% redukcję przy 750 μm lub
mniej. Ta znacząca różnica w penetracji wynika z niskiej i zmiennej skłonności do tkanek
twardych, wykazywanej przez podane długości fali. Zdolność dyfuzyjna, która nie jest jednakowa, pozwala światłu dotrzeć i zniszczyć
bakterie poprzez penetrację opartą na oddziaływaniu termicznym (Ryc. 1).
Wiele innych badań mikrobiologicznych
potwierdziło silne działanie przeciwbakteryjne laserów diodowych i Nd: YAG. Stopień
odkażania obciążenia bakteryjnego w kanale
głównym sięgał 100%.39-43 Badanie in vitro
przeprowadzone przez Benedicenti et al. wykazało, że użycie lasera diodowego 810 nm
w połączeniu z chelatującymi substancjami
płuczącymi, takimi jak kwas cytrynowy czy
EDTA, zaowocowało niemalże całkowitą re-
Ryc. 9
dukcją obciążenia bakteryjnego (99,9%) E. faecalis w układzie endodontycznym.9
_Odkażanie za pomocą lasera
o średniej podczerwieni
Biorąc pod uwagę niewielką skuteczność
w penetracji kanałowej i kształtowaniu, użycie
lasera Erbium do odkażania endodontycznego
wymaga zastosowania tradycyjnych technik
w przygotowaniu kanału. Wierzchołek kanału powinien zostać przygotowany za pomocą
przyrządów ISO 25/20. Końcowe przejście
z użyciem lasera możliwe jest dzięki zastosowaniu długich, cienkich końcówek (200 i 300 μm),
dostępnych dla licznych przyrządów Erbium, co
pozwoli z większą łatwością osiągnąć długość
roboczą (1 mm od wierzchołka). W tej metodologii tradycyjna technika polega na wykonywaniu sferycznych ruchów w czasie wyciągania
końcówki (przerwy powyżej 5-10 s), z 3 lub 4
powtórzeniami, w zależności od procedury,
przeplatając napromieniowywanie z płukaniem
przy wykorzystaniu tradycyjnych substancji
płuczących i utrzymaniem wilgotności kanału
podczas wykonywania procedury (NAClO i/lub
EDTA) ze zintegrowanym sprayem.
Trójwymiarowego odkażania układu endodontycznego przy pomocy lasera Erbium
nie można jeszcze porównać z odkażaniem
przy pomocy laserów o bliskiej podczerwieni. Energia termiczna wytworzona przez te
lasery jest początkowo pochłaniana na powierzchni (duża skłonność wobec tkanki
zębinowej bogatej w wodę), gdzie laser wykazuje największe właściwości przeciwbakteryjne dla E. coli (bakteria Gram-ujemna)
i E. faecalis (bakteria Gram-dodatnia). Przy
mocy 1,5 W Mortiz et al. uzyskali prawie
Ryc. 10
laser
2_2014
17
Praktyka _ Standardy postępowania
Celem trwających badań jest ocena skuteczności nowej techniki laserowej, która
wykorzystuje nowozaprojektowaną, zarówno
promieniową, jak i tulejkowatą końcówkę do
usuwania nie tylko warstwy mazi, ale również
bakteryjnego bioilmu.13 Wyniki są bardzo
obiecujące.
Ryc. 11
Ryc. 12
całkowity poziom usunięcia tych bakterii
(99,64%).44 Jednakże, systemy te nie mają
właściwości przeciwbakteryjnych głęboko
w kanałach bocznych, jako że sięgają jedynie 300 μm głębokości podczas testowania na
szerokości ściany korzenia.8
Późniejsze badania skupiły się na zdolności
lasera Er, Cr: YSGG do odkażania tradycyjnie
przygotowanych kanałów. Wykorzystując niewielką moc (0,5 W, 10 Hz, 50 mJ, z 20% powietrzem/wodą w sprayu), nie uzyskano całkowitej
redukcji bakterii. Niemniej jednak, lepsze rezultaty dla lasera Er, Cr: YSGG osiągnięto przy redukcji wynoszącej 77% dla 1W i 96% dla 1,5 W.42
Inny obszar badawczy został poświęcony
zdolności lasera Erbium do usuwania bioilmu bakteryjnego z wierzchołkowej tercji,46
a ostatnie badanie in vitro potwierdziło zdolność lasera Er: YAG do usuwania endodontycznego bioilmu wielu gatunków bakterii
(np. A. naeslundii, E. faecalis, L. casei, P.
acnes, F. nucleatum, P. gingivalis czy P. nigrescens), przy znaczącej redukcji komórek
bakteryjnych i rozpadzie bioilmu. Wyjątek
stanowi bioilm utworzony przez L. casei.47
Ryc. 13
18
laser
2_2014
Lasery Erbium z końcówkami „end-iring” – czołowa emisja na czubku końcówki – cechują się niewielką boczną penetracją
ściany zębiny. Promieniowa końcówka została
zaproponowana w 2007 r. dla Er, Cr: YSGG,
a Gordon et al. oraz Schoop et al. zbadali morfologiczne i odkażające efekty stosowania
tego systemu laserowego (Ryc. 2).48-50
W pierwszym badaniu wykorzystano
końcówkę 200 μm z emisją promieniową
dla 20 Hz, przy użyciu powietrza/wody
w sprayu (43 i 28%) i z osuszaniem w warunkach 10 i 20 mJ i 20 Hz (0,2 i 0,4 W odpowiednio). Czas promieniowania wahał się
od 15 s do 2 min. Największe właściwości
przeciwbakteryjne osiągnięto przy maksymalnej mocy (0,4 W), przy dłuższym czasie
wystawienia na promieniowanie, bez wody
w trybie suszenia – redukcja bakterii wyniosła 99,71%.
Minimalny czas naświetlana (15 s) przy
minimalnej mocy (0,2 W) i z wodą pozwoliło na redukcję bakterii na poziomie 94,7%.48
W drugim badaniu użyto końcówki o średnicy 300 μm i 2 różnych parametrach emisji (1 i 1,5 W, 20 Hz), z promieniowaniem
5 razy przez 5 s oraz z czasem chłodzenia wynoszącym 20 s na każde przejście.
Uzyskany poziom odkażania był znacząco
wysoki. Zaobserwowano ważne różnice
pomiędzy 1 a 1,5 W, a wzrost temperatury
zawarł się pomiędzy 2,7 i 3,2° C.49 Ta sama
grupa z Wiednia przebadała inne parametry (0,6 i 0,9 W), które spowodowały bardzo zwarty wzrost temperatury wynoszący
odpowiednio 1,3 i 1,6° C, wykazując silne
działanie przeciwbakteryjne wobec E. coli
i E. faecalis.50
Potrzeba wykorzystania efektów termalnych do niszczenia komórek bakteryjnych
skutkuje zmianami na poziomie zębiny i okołozębowym. Istotna jest ocena najlepszych parametrów i zgłębianie nowych technik, które
zredukują do minimum niepożądany wpływ
termalny, jaki lasery wywierają na twarde
i miękkie struktury tkanek.
Praktyka _ Standardy postępowania
Ryc. 15
Ryc. 14
_Skutki morfologiczne
na powierzchni zębiny
Liczne badania skupiły się na morfologicznych skutkach promieniowania laserowego wywieranych na ściany korzenia jako
uboczne skutki odkażania kanału korzeniowego i czyszczenia przeprowadzonego przy
pomocy różnych laserów. Przy działaniu na
sucho lasery bliskiej i średniej podczerwieni
powodują charakterystyczne efekty termiczne (Ryc. 3 i 4).51 Lasery bliskiej podczerwieni
wywołują charakterystyczne zmiany morfologiczne w ścianie zębiny: warstwa mazi
jest tylko częściowo usunięta, a kanaliki zębinowe są pierwotnie zamykane w wyniku
topnienia nieorganicznych struktur zębiny.
Rekrystalizacyjne pęcherzyki i pęknięcia są
wyraźne (Ryc 5-8).52-55
Ryc. 16
oczyszczona z mazi, kanaliki zębinowe
otwarte, a uszkodzenia termiczne mniej
widoczne.35-38 W podsumowaniu swojego
badania nad laserem Erbium, Yamazaki et
Woda obecna w roztworach płuczących
ogranicza termiczną interakcję wiązki lasera ze ścianą zębiny i jednocześnie oddziałuje
aktywowana termicznie przez laser o bliskiej
podczerwieni (docelowy chromofor) o szczególnym działaniu (dezynfekcja i chelatacja).
Promieniowanie lasera o bliskiej podczerwieni – diodowego (2,5 W, 15 Hz) oraz Nd: YAG
(1,5 W, 100 mJ, 15 Hz) – przeprowadzone po
zastosowaniu roztworu płuczącego pozwala
na otrzymanie lepszej formy zębiny, porównywalnej do otrzymanej jedynie przy pomocy
środka płuczącego.
Napromieniowanie z NaClO lub chlorheksydyną tworzy morfologię o zamkniętych kanalikach zębinowych i obecności niewielkiej warstwy mazi, ale o ograniczonym
obszarze topnienia w porównaniu z karbonizacją zaobserwowaną w czasie suchego napromieniowania. Najlepsze rezultaty
otrzymano, gdy promieniowanie nastąpiło po płukaniu EDTA. Powierzchnia była
Ryc. 17
Ryc. 18
laser
2_2014
19
Praktyka _ Standardy postępowania
Ryc. 19
Ryc. 20
al. oraz Kimura et al. potwierdzili, że woda
jest potrzebna do uniknięcia niepożądanych
cech morfologicznych, wyraźnie obecnych
podczas przeprowadzania napromieniowania laserem Erbium na sucho.56,57 Lasery
Erbium używane w ten sposób powodują
oznaki ablacji i uszkodzenia termicznego
w wyniku zastosowanej mocy. Dowiedziono
występowania pęknięć na krawędziach, obszarów powierzchniowego topnienia i odparowania warstwy mazi. Typowa forma
pojawia się, gdy zębina płukana jest przy
pomocy lasera Erbium z wykorzystaniem
wody. Uszkodzenie termiczne jest zredukowane, a kanaliki zębinowe są otwarte
na górze bardziej zwapnionych i poddanych ablacji obszarów okołokanalikowych.
Wewnątrzkanalikowa zębina, bardziej bogata w wodę jest w większym stopniu poddana ablacji. Warstwa mazi ulega odparowaniu dzięki działaniu promieniowania lasera
Erbium i właściwie nie występuje.58-64
Shoop et al., badając wahania temperatury na powierzchni korzeniowej in vitro odkryli, że standardowa energia (100 mJ, 15 Hz,
1,5 W) powodowała wzrost temperatury
o 3,5° C na powierzchni przyzębia. Moritz zaproponował, by te parametry zostały uznane
za międzynarodowe standardy dla stosowania
laserów Erbium w endodoncji, postrzegając je
jako skuteczny sposób na czyszczenie i odkażanie kanałów (Ryc. 9-12).14,16
Nawet z laserami Erbium zaleca się stosowanie roztworów płuczących. NaClO i EDTA
mogą być stosowane zamiennie podczas
termicznej fazy leczenia endodontycznego
wspomaganego laserowo, w konsekwencji
czego forma zębiny przejawia mniej skutków
termicznych. Stanowi to nowy obszar badań
20
laser
2_2014
w dziedzinie endodoncji wspomaganej laserowo. Zaproponowanych zostało wiele technik,
takich jak płukanie aktywowane laserowo
(LAI) czy strumień fotoakustyczny aktywowany przez foton (PIPS).
_Fototermiczne
i fotomechaniczne zjawiska
w usuwaniu warstwy mazi
George et al. opublikowali pierwsze badanie poświęcone zdolności lasera do aktywowania płuczącej cieczy wewnątrz kanału
korzeniowego w celu zwiększenia jej działania. W badaniu tym końcówki 2 systemów
laserowych – Er:YAG i Er. Cr: YSGG (400 μm
średnicy, zarówno płaskie, jak i cylindryczne)
z usuniętą chemicznie zewnętrzną powłoką
zostały wykorzystane do bocznego rozprowadzania energii.
Badanie zostało tak zaprojektowane, aby
wypłukać kanały korzeniowe przygotowane
wcześniej z grubą warstwą mazi wyhodowanej doświadczalnie. Po porównaniu wyników 2 grup naświetlanych laserowo z grupami, które nie były poddane działaniu lasera,
badanie wykazało, że laserowa aktywacja
substancji płuczących (zwłaszcza EDTAC)
przyczyniła się do lepszego oczyszczenia
i usunięcia warstwy mazi z powierzchni zębiny.65 W późniejszym badaniu autorzy zauważyli, że procedura ta, wykorzystująca
moc 1 i 0,75 W, powoduje wzrost temperatury jedynie o 2,5° C, nie uszkadzając struktur
przyzębia.66
Blanken i De Moor również zbadali skutki aktywacji laserowej substancji płuczących
w porównaniu w konwencjonalnym płuka-
Praktyka _ Standardy postępowania
niem (CI) i biernym płukaniem ultradźwiękowym (PUI). W badaniu tym, 2,5% NaClO
oraz laser Er, Cr: YSGG użyte zostały 4 razy
po 5 s przy parametrach: 75 mJ, 20 Hz,
1,5 W z końcówką endodontyczną (200 μm
średnicy, płaska końcówka), trzymaną prosto
5 mm od wierzchołka.
Usuwanie warstwy mazi w trakcie tej
procedury przyniosło znacznie lepsze rezultaty niż w przypadku 2 poprzednich metod.67
Fotomikrograiczne badanie eksperymentu sugeruje, że laser powoduje ruch płynów
o dużej prędkości poprzez efekt kawitacji.
Rozprzestrzenianie się i sukcesywna implozja substancji płuczących (na skutek efektu
termicznego) powodują uzupełniające działanie kawitacyjne na płyny wewnątrz kanału. Nie było konieczne przesuwanie włókna
w górę i w dół kanału. Wystarczyło utrzymać je prosto w środkowej tercji, 5 mm od
wierzchołka.68 Koncepcja ta znacznie ułatwia
technikę laserową bez potrzeby sięgania do
wierzchołka i pokonywania zakrzywień korzenia (Ryc. 13).
De Moor et al. porównali technikę LAI
z PUI i doszli do wniosku, że technika laserowa, wykorzystująca krótszy czas płukania
(4 razy po 5 s) daje wyniki porównywalne
do techniki ultradźwiękowej, która zakłada dłuższy czas płukania (3 razy po 20 s).69
De Groot et al. również potwierdzili skuteczność techniki LAI oraz lepsze wyniki
w porównaniu z PUI. Autorzy podkreślili
koncepcję strumienia w wyniku opadania
cząsteczek wody w zastosowanych roztworach płuczących.70
Hmud et al. zbadali możliwość wykorzystania laserów o bliskiej podczerwieni (940
i 980 nm) z włóknem 200 μm do aktywowania
substancji płuczących przy parametrach, odpowiednio 4 W i 10 Hz oraz 2,5 W i 25 Hz.
Biorąc pod uwagę brak kojarzenia pomiędzy
tymi długościami fali a wodą, potrzebne były
wyższe wartości mocy, które poprzez kawitację i efekt termiczny wywołały ruch płynów w kanale korzeniowym, prowadząc do
zwiększonej zdolności do usuwania resztek
i warstwy mazi.71 W późniejszym badaniu autorzy zweryikowali także bezpieczeństwo zastosowania wyższych mocy, co spowodowało
wzrost temperatury o 30° C w wewnątrzkanałowym roztworze płuczącym, ale jedynie
o 4° C na zewnętrznej powierzchni korzeniowej. Badanie wykazało, że płukanie aktywowane przez lasery o bliskiej podczerwieni jest
bardzo skuteczne pod względem minimalizowania wpływu termicznego na zębinę i spoiwo korzenia.72
W niedawno przeprowadzonym badaniu
Macedo et al. nawiązali do kluczowej roli
aktywacji jako silnego modulatora wskaźnika reakcji NaOCl. Podczas 3-minutowej
przerwy pochłanianie dostępnej chloryny
znacznie wzrosło po LAI w porównaniu
z PUI czy Cl.73
_Strumień fotoakustyczny
aktywowany
przez foton (PIPS)
Technika PIPS wykorzystuje laser Erbium
(Powerlase AT/HT i LightWalker AT, oba
Fotona) oraz ich interakcję z roztworami
płuczącymi (EDTA, NaOCl lub woda de-
Ryc. 21
Ryc. 22
laser
2_2014
21
Praktyka _ Standardy postępowania
strzenianie się i kolejne „fale wstrząsowe”,
prowadzące do powstania silnego strumienia
płynów wewnątrz kanału, nie powodując przy
tym niepożądanych skutków termicznych,
obserwowanych w innych metodologiach.
Ryc. 23
Ryc. 24
Ryc. 25
stylowana).13 Technika ta wykorzystuje inny
mechanizm niż poprzedni LAI. Bazuje wyłącznie na zjawisku fotoakustycznym i fotomechanicznym, wynikających z zastosowania subablacyjnej energii 20 mJ przy 15 Hz,
z impulsami trwającymi 50 mikrosekund. Ze
średnią mocą wynoszącą zaledwie 0,3 W każdy impuls reaguje z cząsteczkami wody przy
szczytowej mocy 400 W, powodując rozprze-
22
laser
2_2014
Badanie z termoogniwami, zastosowane
jedynie wobec wierzchołkowej tercji korzenia wykazało wzrost termiczny wynoszący
zaledwie 1,2° C po 20 s i 1,5° C po 40 s ciągłego naświetlania. Inna znacząca przewaga
wynika z umieszczenia końcówki w komorze
miazgi zęba przy wejściu do kanału korzeniowego, bez problematycznego umieszczania
końcówki w kanale i 1 mm od wierzchołka,
czego wymagają inne techniki (LAI i Cl).
Stosowane są nowo zaprojektowane końcówki
– 9 mm długości, 600 μm średnicy, z „promieniową lub prążkowaną końcówką”. Ostatnie
3 mm pozbawione są powłoki, co pozwala na
większą boczną emisję energii w porównaniu
z frontalną końcówką. Taki tryb emisji energii pozwala na lepsze wykorzystanie energii
lasera, kiedy na poziomach subablatywnych
doprowadzanie z wysoką mocą szczytową dla
każdego pulsu 50 mikrosekund (400 W) powoduje silne „fale wstrząsowe” w substancjach
płuczących, wywierając wyraźny i znaczący
wpływ mechaniczny na ścianę zębiny (Ryc. 1416). Powstały strumień akustyczny pozwala
na trójwymiarowe ruchy w obrębie systemu
kanału korzenia, dzięki czemu lekarz praktyk
ma lepszy dostęp do złożonej anatomii, często
widocznej w jednej tercji wierzchołka.
Badania pokazują, że usunięcie warstwy
mazi jest wyższe w porównaniu z grupą kontrolną, w której zastosowano jedynie EDTA
lub wodę destylowaną. Próbki poddane działaniu lasera i EDTA przez 20-40 s wykazują całkowite usunięcie warstwy mazi przy
otwartych kanalikach zębinowych (punktacja
1 wg Hulsmanna) oraz brak niepożądanych
zjawisk termicznych, co jest charakterystyczne dla ścian zębinowych poddanych działaniu
tradycyjnych technik laserowych. Przy dużym powiększeniu struktura kolagenowa jest
nienaruszona, co sugeruje możliwość przeprowadzenia minimalnie inwazyjnego zabiegu
endodontycznego (Ryc. 17-19).
Grupa medyczna zajmująca się zawansowanymi technologiami w dziedzinie stomatologii (Medical Dental Advanced Technologies
Group) we współpracy z Uniwersytetem
Paciic Arthur A. Dugoni School of Dentistry,
Uniwersytetem w Genui, Uniwersytetem
Praktyka _ Standardy postępowania
Loma Linda School of Dentistry, Uniwersytetem w Tennessee, Uniwersytetem
w Bostonie, Uniwersytetem Stanu Luizjana
oraz Arizona School of Dentistry and Oral
Health prowadzi obecnie badania nad skutkami zastosowania techniki odkażania kanału
korzeniowego i usuwania bioilmu bakteryjnego w kanale korzeniowym. Wyniki, które
mają być opublikowane są bardzo obiecujące
(Ryc. 20-25).
_Dyskusja i wnioski
Technologia laserowa stosowana w endodoncji przszła ważną ewolucję w ciągu ostatnich 20 lat. Ulepszona technologia pozwoliła
na wprowadzenie włókien endodontycznych
i końcówek o kalibrze i elastyczności, które pozwalają na insercję do 1 mm od wierzchołka. Badania w ostatnich latach ukierunkowane były na technologie wytwarzania
(impulsy o zredukowanej długości, końcówki prążkowane czy końcówki typu radial iring) oraz techniki (LAI i PIPS), które ułatwiają ich zastosowanie w endodoncji
i minimalizują niepożądane efekty termiczne na ściankach zębiny, wykorzystując
mniejszą energię w obecności chemicznych
substancji płuczących.
EDTA okazała się najlepszym rozwiązaniem dla techniki LAI, ponieważ aktywuje
płyn, zwiększa jego właściwości chelatujące oraz stopień czyszczenia warstwy mazi.
Wykorzystanie NAClO zwiększa działanie
odkażające. Wreszcie, technika PIPS redukuje skutki termiczne i wykazuje silne działanie
czyszczące i przeciwbakteryjne dzięki trójwymiarowemu strumieniowi płynów, zainicjowanemu przez energię fotoniczną lasera.
Celem przyszłych badań jest ocena tych technik (LAI i PIPS) jako innowacyjnych technologii dostępnych w endodoncji. _
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Niniejszy artykuł w wersji oryginalnej został
opublikowany w międzynarodowym wydaniu
„Laser” nr 2/2011.
_autor
Enrico DiVito, DDS
– główny autor niniejszego artykułu rozpoczął
swą praktykę stomatologiczną w Scottsdale,
Arizona, w 1900 r. Jest założycielem i dyrektorem
akredytowanej Arizona School of Dental Assisting.
Oprócz wykładowcy, DiVito jest także instruktorem
klinicznym w Arizona School of Dentistry and
Oral Health. Jest odpowiedzialny za pomoc
w utworzeniu Wydziału Stomatologii Laserowej.
Zdobył tytuł pierwszego stopnia w Arizona State
University oraz z wyróżnieniem ukończył Dental
School przy University of Paciic w San Francisco,
otrzymując liczne nagrody za wybitne osiągnięcia.
Z autorem można się skontaktować, pisząc na
adres: [email protected]
laser
2_2014
23