karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓ£KOLONII
strona 4
REGULAMIN PÓ£KOLONII c.d.
9. Uczestnik pó³kolonii zobowi¹zany jest czynnie uczestniczyæ w zajêciach
organizowanych przez opiekunów i instruktorów, stosowaæ siê do regulaminu
pó³kolonii oraz do poleceñ opiekunów. Organizator zobowi¹zuje siê przypomnieæ
uczestnikom najwa¿niejsze zapisy regulaminu pierwszego dnia turnusu.
10. W przypadku ³amania Regulaminu pó³kolonii, niestosowania siê do poleceñ kadry,
samowolnego oddalania siê uczestnik bêdzie karany upomnieniem, nagan¹, a w ostatecznoœci
wykluczeniem z udzia³u w pó³kolonii bez prawa do zwrotu kosztów.
11. Za szkody wyrz¹dzone przez uczestnika pó³kolonii odpowiadaj¹ rodzice/ opiekunowie.
12. Organizator nie odpowiada za rzeczy zagubione przez uczestników pó³kolonii.
13. Warunkiem wpisania dziecka na listê uczestników jest pisemne zg³oszenie drog¹ mailow¹
na adres: [email protected]
14. Potwierdzeniem rezerwacji jest wp³ata zaliczki w wysokoœci 100 z³. Zaliczka nie podlega
zwrotowi w przypadku rezygnacji uczestnika.
15. Op³ata za pó³kolonie Œwi¹teczne wynosi 380z³ / 420z³ Ferie.
Zaliczkê w wysokoœci 100z³ nale¿y wp³aciæ w terminie 3 dni od przyjêcia rezerwacji.
Resztê nale¿noœci za pó³kolonii nale¿y wp³aciæ najpóŸniej 7 dni przed rozpoczêciem turnusu.
Dane do przelewu: Fundacja Wspierania Dzia³añ Twórczych 'Projekt Magenta'
Nr konta: BG¯ 60 2030 0045 1110 0000 0251 2780
W tytule przelewu podajemy: imiê i nazwisko uczestnika, nr turnusu, miejsce pó³kolonii.
16. W przypadku gdy dziecko nie uczestniczy w ca³ym turnusie (np. z powodu choroby)
zwrócona zostanie op³ata za wy¿ywienie oraz bilety wstêpu. Nieobecnoœæ nale¿y zg³osiæ
poprzedniego dnia
17. W przypadku zg³oszenia siê mniejszej liczby uczestników na dany turnus ni¿ 5 osób,
Organizator zastrzega sobie prawo do odwo³ania turnusu, jednoczeœnie informuj¹c
zg³oszonych ju¿ uczestników o powy¿szym fakcie, jednak nie póŸniej ni¿ na 5 dni przed
rozpoczêciem siê turnusu. Op³ata za pó³kolonie zostaje wtedy zwrócona na konto
wp³acaj¹cego.
18. Ka¿dy uczestnik pó³kolonii powinien mieæ ze sob¹ ma³y plecak z ubrankami na zmianê
(2 koszulki, majtki, skarpetki, spodnie) legitymacjê (w przypadku dzieci szkolnych), buty na
zmianê, krem ochronny (t³usty).
I. INFORMACJE ORGANIZATORA PÓ£KOLONII
1. Organizator pó³kolonii: Fundacja Wspierania Dzia³añ Twórczych Projekt Magenta
2. Adresy placówek: 90-014 £odŸ, ul. Nawrot 46, 95-050 Konstantynów £., ul. 1 Maja 36A
3. Data turnusu i miejsce (Konstantynów £. lub £ódŸ)
.........................................
II. DANE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) I UCZESTNIKA PÓ£KOLONII
1. Imiê i nazwisko dziecka
......................................................................
2. Data urodzenia
......................................................................
3. Adres zamieszkania
.......................................................................
4. Adres rodziców (opiekunów) dziecka przebywaj¹cego na pó³koloniach
.......................................................................
5. Telefony rodziców
.......................................................................
Oœwiadczam, ¿e zobowi¹zujê siê do terminowego uiszczenia kosztów wypoczynku
dziecka w wysokoœci . . . . . . . z³, s³ownie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . z³
.....................
(miejscowoϾ, data)
...............................
(podpis rodzica lub opiekuna)
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone (alergie skórne/pokarmowe), jak znosi jazdê
samochodem, czy przyjmuje sta³e leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny
lub okulary/soczewki kontaktowe)
.......................................................................
.......................................................................
Oœwiadczam, ¿e zapozna³em/am siê z Regulaminem Pó³kolonii, akceptujê jego warunki oraz
zobowi¹zujê siê do zapoznania z jego treœci¹ dziecka oraz, w razie takiej potrzeby, wyjaœnienia
mu jego postanowieñ.
.....................
(miejscowoϾ, data)
...............................
(podpis rodzica lub opiekuna)
Stwierdzam, ¿e poda³am(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mog¹
pomóc w zapewnieniu w³aœciwej opieki w czasie pobytu dziecka na pó³koloniach.
.....................
(miejscowoϾ, data)
...............................
(podpis rodzica lub opiekuna)
strona 2
strona 3
IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie ksi¹¿eczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepieñ:
VIII. UWAGI I SPOSTRZE¯ENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS TRWANIA WYPOCZYNKU
Szczepienia ochronne (podaæ rok): tê¿ec . . . . . . . . . . . . . . , b³onica . . . . . . . . . . . . . .
dur . . . . . . . . . . . . . ., inne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................
.....................
(miejscowoϾ, data)
...............................
(podpis lekarza lub rodzica/opiekuna)
V. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU
(w przypadku braku mo¿liwoœci uzyskania opinii wychowawcy klasy
- wype³nia rodzic lub opiekun)
.....................
(miejscowoϾ, data)
...................................
(czytelny podpis wychowawcy-instruktora)
Wyra¿am zgodê na przetwarzanie danych osobowych zawartych w czœcici II, III, IV i V
karty kwalifikacyjnej w zakresie niezbêdnym dla bezpieczeñstwa i ochrony zdrowia dziecka.
.........................................................................
.........................................................................
.....................
(miejscowoϾ, data)
...............................
(podpis rodzica lub opiekuna)
.........................................................................
IX. REGULAMIN PÓ£KOLONII
.....................
(miejscowoϾ, data)
.........................................
(podpis wychowawcy klasy lub rodzica/opiekuna)
VI. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywa³o na pó³koloniach od dnia . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . .
.....................
(miejscowoϾ, data)
....................................
(czytelny podpis kierownika wypoczynku)
*) czêœci I-V wype³nia rodzic/opiekun, czêœci VI-VIII wype³nia wychowawca.
VII. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W TRAKCIE WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
.........................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
.....................
(miejscowoϾ, data)
.....................................
(podpis lekarza lub pielêgniarki sprawuj¹cej
opiekê medyczn¹ podczas wypoczynku)
Wychowawcy na pó³koloniach dok³adaj¹ wszelkich starañ by stworzyæ dzieciom jak
najlepsze warunki do wypoczynku, umo¿liwiæ im aktywne uczestnictwo w zaplanowanych
zajêciach i ¿yciu grupy oraz zorganizowaæ czas wolny w sposób przyjemny i po¿yteczny.
1. Uczestnikami pó³kolonii mog¹ byæ dzieci w wieku od 5 do 12 lat.
2. Uczestnicy pó³kolonii przebywaj¹ pod opiek¹ wychowawców od 8.00 do 17.00
3. Rodzice s¹ odpowiedzialni za bezpieczn¹ drogê dziecka do placówki i z powrotem.
4. Dzieci s¹ odbierane z Pracowni Magenta przez osobê wskazan¹ na liœcie obecnoœci.
5. Za nieodebranie dziecka do godziny 17.00 obci¹¿a siê rodziców/prawnych
opiekunów kwot¹ 10 z³ za ka¿de rozpoczête pó³ godziny.
6. Uczestnicy pó³kolonii maj¹ prawo do:
a) spokojnego wypoczynku, uczestniczenia we wszystkich zajêciach,
b) korzystania ze wszystkich atrakcji i pomocy dydaktycznych niezbêdnych do realizacji
programu, do korzystania z wszystkich bezp³atnych atrakcji na terenie pracowni.
7. Uczestnicy maj¹ obowi¹zek:
a) bezwzglêdnie podporz¹dkowaæ siê poleceniom opiekunów,
b) przestrzegaæ ramowego harmonogramu dnia,
c) szanowaæ mienie i pomoce dydaktyczne pracowni oraz innych uczestników,
d) nie opuszczaæ samowolnie terenu pracowni plastycznej.
8. Obowi¹zki Organizatora:
a. Organizator zobowi¹zuje siê do zapewnienia Uczestnikom pó³kolonii nale¿ytego
bezpieczeñstwa oraz do ubezpieczenia ich od nastêpstw nieszczêœliwych wypadków.
b. Organizator zobowi¹zuje siê do nale¿ytego wykonania œwiadczenia zgodnie z
przedstawionym planem pó³kolonii