G - Słupsk
Transkrypt
G - Słupsk
WK-5 I Dane właściciela Słupsk, dnia ......................... ............................................................................................... nazwisko, imię lub nazwa właściciela ............................................................................................... ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy URZĄD MIEJSKI W SŁUPSKU Wydział Komunikacji .......................................................... miejscowość **** PESEL* PESEL1 II Dane współwłaściciela III Dane współwłaściciela ............................................................................................... nazwisko, imię lub nazwa współwłaściciela ............................................................................................... nazwisko, imię lub nazwa współwłaściciela ............................................................................................... ulica, nr domu, nr lokalu ............................................................................................... ulica, nr domu, nr lokalu kod pocztowy .......................................................... miejscowość **** PESEL* PESEL1 Wnoszę o kod pocztowy .......................................................... miejscowość **** PESEL* PESEL1 rejestrację, wyrejestrowanie, czasową rejestrację w celu .................................................................................... , pojazdu: marka i model ............................................................................................................................................... nr VIN (nadwozia, podwozia, ramy) dotychczasowy numer rejestracyjny Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1 ...................................................................................................................................................................... 2 ...................................................................................................................................................................... 3 ...................................................................................................................................................................... 4 ...................................................................................................................................................................... 5 ...................................................................................................................................................................... 6 ...................................................................................................................................................................... 7 ...................................................................................................................................................................... 8 ...................................................................................................................................................................... 9 ...................................................................................................................................................................... 10 .................................................................................................................................................................... Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku: ** G ................................................... podpis właściciela * w przypadku gdy właścicielem jest przedsiębiorca należy podać nr REGON ** wypełnia właściciel pojazdu, jeżeli zwraca się o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych strona 1 z 2 Urząd Miejski w Słupsku, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 3; www.slupsk.pl Wydział Komunikacji – sekretariat tel./fax. (59) 842-36-38; [email protected] Referat Rejestracji Pojazdów: (59) 84-88-423, 84-88-374, 84-88-378 WK-5 UWAGA - STRONĘ 2 NALEŻY UZUPEŁNIĆ W OBECNOŚCI URZĘDNIKA Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej, wynikającej z treści art. 233 §1 Kodeksu Karnego „Kto, składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” - oświadczam: ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ............................................................. .......................................................... podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie Dotyczy pojazdów sprowadzonych z zagranicy bez tablic rejestracyjnych Oświadczam, że: powyższy pojazd został sprowadzony bez tablic rejestracyjnych. tablice zostały / zostaną zwrócone dnia ……………. do organu rejestrującego państwa, z którego pojazd został sprowadzony. ............................................................. .......................................................... podpis osoby przyjmującej oświadczenie podpis osoby składającej oświadczenie strona 2 z 2 Urząd Miejski w Słupsku, 76-200 Słupsk, Plac Zwycięstwa 3; www.slupsk.pl Wydział Komunikacji – sekretariat tel./fax. (59) 842-36-38; [email protected] Referat Rejestracji Pojazdów: (59) 84-88-423, 84-88-374, 84-88-378