Oświadczenie dotyczące zapisu na wypadek śmierci

………………………………………, dn. …………………..
(miejsce i data wystawienia oświadczenia)
Oświadczenie osoby fizycznej
MODULO: ………………
Ja niżej podpisany/a: ……………………………………………………………,
(imię i nazwisko)
posiadający/ca PESEL:…………………………………………….., legitymujący/ca się:…………………………………………
zam. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
oświadczam, że :

Zostałem/łam poinformowany o możliwości wydania do indywidualnych rachunków
dyspozycji wkładem na wypadek śmierci oraz o treści art. 56 ustawy – Prawo bankowe z
dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz.U.z 2016r. poz.1988 t.j), o: dopuszczalnej wysokości
zadysponowanej kwoty (nie wyższej niż dwudziestokrotne przeciętne miesięczne
wynagrodzenie w sektorze przedsiębiorstw bez wypłat nagród z zysku), rodzaju rachunków,
do których możliwe jest złożenie dyspozycji (tj. rachunki oszczędnościowe, rachunki
oszczędnościowo-rozliczeniowe, rachunki terminowej lokaty oszczędnościowej), o skutku
złożenia dyspozycji (wypłata przez Bank określonej kwoty osobie/osobom wskazanym w
dyspozycji), jak również o tym, że zadysponowana kwota nie wchodzi do spadku po osobie
składającej dyspozycję oraz o tym, że osobą/ osobami wskazaną/ wskazanymi w dyspozycji
(zapisobiercą/ zapisobiercami) mogą być: małżonek, wstępni, zstępni lub rodzeństwo;
…………………………………………..
(podpis osoby składającej oświadczenie)
………………………………………….
(podpis pracownika przyjmującego oświadczenie)