pobierz plik

............................................................................
dnia ....................................
(dzitń-rriesięc;:-fok)
("-"":1
StaroslalPrezydent
Miasta
....
..........................................................................
Ulica .•.•.•.••••.••.•••• _ •.•••_ ••••_•••••••.Nr. bud ................................
~.~
.. (;«
~~.
"
····~it·
;;
Kod pocztowy
.....................
Miejscowość
....
.................
......................
....
__
.•....... .....
Wniosek
·C
o wpis do ewidencji
I. Dane personalne:
__
- .... - ..- ......... ........•......... ...............
................................................................................
1.Nr PESEU
data urodzenia
instruktorów
1)
2. Nazwisko
3. Pierwsze
imię
5. Miejsce
4. Wykształcenie:
r---
6. Adres
zamieszkania:
Miejscow,ość
I ..
,.uli<:~
i
..
_. ~. - - ..
..
..
.
,
7. Posiadam
. ..
..
.
..
..
-
...
..
uzyskane
Nr lokalu
...
o
_4_C_
••
...
w dniu .. .. ...•.•.•.........•• .......... .. ..... uprawnienie
prawa jazdy kategorii ...............................................
8. Proszę o wpisanie do ewidencji instruktorów:
a) w zakresie
prawa jazdy kategorii
b) pozwolenia
2)
Ja"riiiej'pOdpisanyibędąc'
oświadczam.
a) podane
-
śpraw
........................
upriedzony
..................................
o odpowiedzialności
nr . ......................
.... ...... . w zakresie
..........•
karnej za składanie
w pkt 1 .. 8 dane są zgodne
"W'
ze stanem
stoS"unku • dó'-mnie
faktycznym.
.. prawomocnym
luli~ 'ofteczenieh,-.'innegó
wykroczeń
organu
fałszywych
d) zostałem
skreślony
z ewidencji
ki: .- ...... ........... (podać
instruktor6w
w dniu
wyrokiem
uprawnionego
w trybie dyscyplinarnym
.. zakaz prowadzenia
pojazd6w
2)
c) nie mam zatrzymanego
prawa jazdy I pozwolenia,
1O. Załączni
instruktora
2)
.......... I pozwolenia
zeznań
(art. 233 k.k.)
iż na dzień zJeżenia wniosku:
li)' nie: ·zośtiif·orźecz6ńy
-,-,::
........
.
Kod pocztowy
.. .
.
Nr bud.
,~$9.
................ .....................
urodzenia:
do
orzeczeniem
sądu.
orzekania
w
sprawach
kolegium
do
o wykroczenia
mechanicznych,
•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
o-
2)
liczbę dokumentów):
2)
b) orzeczenia
lekarskiego
i psychologicznego,
2)
c)dokument
potwierdzający
posiadanie co najmniej średniego wykształcenia,
dl zaświadczenie o posiadaniu pruz ~!Ś co_najmniej 3 lat uprawnienia do kierowania pojazdami rodzaju objętego szkoleniem _
a) fotografia
~)
e) zaświadczenie
o niekaralności
, 2)
2)
f) zaświadczenie
o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego,
g) dow6d uiszczenia
opiaty za wydanie legitymacji
instruktora,
h) inne. -_ ............... ....... .... - ..- ................. ................... .........
2)
••..•.........•...
.............................
2)
...................
.
{p::Ią::ll!osctJy~:
'.
Objaśnienia:
1) datę \Koazeria ł'T02na wpisac tyko osobom. kt6re nie łT8Jłł nadanego f'łU'l'leN PESEL,
21 Ikro$ić czę$ćUb całą tro$ć P<TI<lu.
jeżei rio dotyczyOSoby.
31 oznaC2Orioiterowo wi"",j rit jednej kategoriip'.wa jImly rro2nawpi•• ć. jeż8i PD",.taIo dane są identycznocia ka2dejz nich
4) wpisać ilorę .P" • pozytywnywynikegzarrinu.lilerę .N' .. ~tywny
wynikegzarrinuI"" znakX . pi rie dotyczyolaby.
S) ustawaz dni. 20 czerwca 1997 r.• Prowoo ruchudrogowym(Oz.U. z 2005r. t>i' 108,paz.908 z pćb1. zm.).
i
Miejsce na znaczek
opłaty skarbowej
Miejsce na znaczek
opiaty skarbowej
Miejsce na znaczek
opłaty skarbowej
Miejsce na znaczek
opłaty skarbowej
Miejsce na znaczek
opłaty skarbowej
Miejsce na znaczek
opiaty skarbowej
II. Egzaminowanie
Poz. Zakres egz.
1
(wypełnia komisja).
Egz.
3)
2
2)
Wynik
3
4)
4
Nr protokołu
5
6
8
7
9
10
Podpis i pieczę<: przewodniczącego
11
12
13
T
1
P
T
2
P
T
3
P
T
4
.
P
T
5
P
T
6
P
T
7
P
III. Decyzja·
wpis do ewidencji
instruktorów:
,
1. Osoba, o której mowa w dziale I, spełniła wymogi określone:
~
a) 'Iv ar,. 105 ust. 2 phI 1 - 6 ustawy
b) art.145 ust. 2 ustawy
2.5)
i wdniu ............. . ...............................
do kierowania pojazdami nr
..... .............................
..... uzyskała uprawnienia do szkolenia osób ubiegających się o uprawnienia
=
.... ./ pozwolenia
w zakresie prawa jazdy kat
2. Na podstawie art. 106 ust. 1 ustawy 5lzarządzam w dniu .......... ..............
Pana(i) .......
,
. . ........ . . . ......... .. ..... .... ......... ....
..... ..... ......
............................
2)
.. ..
.... . ...... .......... .................. wpisanie
........ ........ .......
do ewidencji instruktorów i wydanie mu legitymacji instruktora nr ...... ..............
.. ... ...... ................
..... .......
..... nr druku ..
,
.. .......
.... ...... .... ,
............... ................
Obywatel uiśc~ opłatę za wydanie legitymacji
instruktora w wysokości.
.........
oraz opłatę skarbową w wysokości
IV. Potwierdzenie
. ........
••••
o
•••••••••••••••••••
. ................. zl
. .. ..zł.
(~,
p«.l~
............................•....
cr.,-u ~łQO
do -o.nq.)
odbioru.
Potwierdzam otrzymanie legitymacji, o której mowa w dziale III pkt 2 w dniu
...........
..............
Podpis ..