Wniosek - Urząd Miasta Częstochowy

1. Kod terytorialny
.….........................................................., dnia
(miejscowość)
2. Data przyjęcia
(dzień)
(miesiąc)
(rok)
Starostwo/ Prezydent Miasta….....................................................................................................
3. Nr w rejestrze
Ulica................................................................................................Nr bud. …..............................
wypełnia organ wpisujący do ewidencji
Kod pocztowy …....................... Miejscowość …...........................................................................
Wniosek
o wpis do ewidencji instruktorów/ wykładowców1)
1. Nr PESEL/nr dokumentu tożsamości 1),2)
2. Nazwisko
3. Pierwsze imię
4.
Wykształcenie .......................................................
5. Adres zamieszkania: Kod pocztowy
-
Miejscowość
Ulica
Nr
Nr mieszkania
6. Posiadam uzyskane w dniu ........................................ uprawnienie instruktora/ wykładowcy
1)
nr ….........................................................
w zakresie prawa jazdy kategorii …........................................................................ / pozwolenia
7. Proszę o wpisanie do ewidencji instruktorów/ wykładowców 1):
a) w zakresie prawa jazdy kategorii …........................................................................................................... 1), 3)
b) pozwolenia 1)
8.
Ja niżej podpisany(-a) oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:
a) podane w pkt 1-7 dane są zgodne ze stanem faktycznym
b) nie mam zatrzymanego prawa jazdy/ pozwolenia 1)
c) zostałem(-am) skreślony(-a) z ewidencji wykładowców w dniu ….........................................................
9.
Załączniki …...................... (proszę podać liczbę dokumentów)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
fotografia
orzeczenia lekarskie i psychologiczne 4)
dokument potwierdzający posiadanie co najmniej średniego wykształcenia
zaświadczenie o posiadaniu przez okres co najmniej 3 lat uprawnienia do kierowania pojazdami rodzaju objętego szkoleniem 4)
zaświadczenie o niekaralności 4)
zaświadczenie o ukończeniu kursu dla kandydatów na instruktorów/ wykładowców/ kursu uzupełniającego dla instruktorów/
wykładowców 4)
g) dowód uiszczenia opłaty za wydanie zaświadczenia/ legitymacji 1)
..............................................................................................................................
podpis osoby wnioskującej
Objaśnienia:
1) Niepotrzebne skreślić.
2) Osoba, która nie posiada nadanego numeru PESEL podaje serię, numer i nazwę dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę państwa, które
wydało dokument.
3) Oznaczenie literowe więcej niż jednej kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe są identyczne dla każdej z nich.
4) Jeżeli jest wymagane.
Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto Częstochowa z siedzibą w Częstochowie (42-217) przy
ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i niezbędne do uzykania wpisu do rejestru instruktorów nauki jazdy i wynika z Ustawy o kierujących pojazdami
(tekst jednolity Dz. U. z 2015r. poz.155 ze zmianami).
Dane przetwarzane będą tylko w sprawach związanych z rejestrem instruktorów nauki jazdy oraz rejestrem ośrodków szkolenia kierowców i nie będą udostępniane
innym odbiorcom.
Wyjątkiem będzie obowiązek, wynikający z art. 138b ust. 1 wyżej cytowanej ustawy, przekazania z dniem 01-01-2017r. danych rejestru instruktorów do Centralnej
Ewidencji Kierowców.
Informujemy jednocześnie, że posiada Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych oraz ich poprawienia.
F-SO0521 – 2016-03-15
Strona 1 z 1