wniosek o opinię komisji rektorskiej ds. etyki badań naukowych z

Załącznik do Regulaminu Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem Człowieka
WNIOSEK O OPINIĘ KOMISJI REKTORSKIEJ DS. ETYKI BADAŃ
NAUKOWYCH Z UDZIAŁEM CZŁOWIEKA W SPRAWIE
ZGODNOŚCI PROJEKTU BADANIA NAUKOWEGO Z ZASADAMI
ETYCZNYMI
1. INFORMACJE PODSTAWOWE O PROJEKCIE
1a. Tytuł
1b. Osoby zaangażowane
w projekt badawczy
a. Kierownik projektu (imię i nazwisko;
stopień/tytuł naukowy; stanowisko; miejsce
zatrudnienia (wydział/katedra, zakład); tel.
kontaktowy; e-mail; zakres obowiązków i
odpowiedzialności związanych z realizacją
badania; a w przypadku badań prowadzonych
przez doktorantów – informacje o
promotorze)
b. Pozostali członkowie zespołu badawczego
(imię i nazwisko; stopień/tytuł naukowy;
stanowisko; miejsce zatrudnienia
(wydział/katedra, zakład); tel. kontaktowy; email; zakres obowiązków i odpowiedzialności
związanych z realizacją badania; a w
przypadku badań prowadzonych przez
doktorantów – informacje o promotorze)
2. OPIS PROJEKTU
2a. Uzasadnienie celowości
realizacji badania
cel badania, pytania i hipotezy badawcze,
istniejący stan wiedzy w zakresie badanego
problemu, wkład badania w rozwiązanie
problemu
2b. Przebieg i metodologia
badania
czas trwania badania, miejsce i warunki
realizacji badania, opis procedur i metod
badawczych z podziałem na metody
inwazyjne i nieinwazyjne, opis metod analizy
danych, uzasadnienie doboru metod
2c. Charakterystyka i dobór
próby
liczba uczestników, charakterystyka
uczestników z uwzględnieniem podziałów
na osoby
małoletnie/pełnoletnie/ubezwłasnowolnione;
kryteria kwalifikacji i dyskwalifikacji
uczestników wraz z ich uzasadnieniem;
metody rekrutacji uczestników;
przewidywane wynagrodzenie za udział w
badaniu i jego uzasadnienie, bezpośrednie
korzyści dla uczestników badania, jeśli są
przewidywane
2d. Korzyści badania
korzyści dla nauki oraz indywidualnych
uczestników, jeśli przewidywane
2e. Ryzyka i uciążliwości
związane z udziałem w badaniu
prawdopodobieństwo odniesienia przez
uczestników badania szkód, w szczególności
zdrowotnych, psychicznych, społecznych,
prawnych lub majątkowych; uciążliwości
związane z udziałem w badaniu, metody
monitorowania i minimalizowania ryzyka
badania
3. INNE ETYCZNE ASPEKTY BADANIA
3a. Przetwarzanie i ochrona
danych
charakter gromadzonych danych z podziałem
na dane osobowe i inne, metody
zabezpieczenia poufności gromadzonych
danych osobowych, np. kodowanie,
anonimizacja, sposób przechowania danych
oraz dokumentacji badania, sposób
publikowania danych
3b. Konflikt interesów
oświadczenie o braku albo o istnieniu po
stronie kierownika badania bądź innego
członka zespołu badawczego konfliktu
interesów o charakterze majątkowym albo
niemajątkowym; działania podjęte w celu
przeciwdziałania negatywnym skutkom
konfliktu interesów
3c. Inne etycznie istotne
aspekty badania
np. w przypadku badań na materiale
biologicznym pochodzenia ludzkiego:
pochodzenie materiału, sposób jego
pozyskania i przechowywania; sposób
przekazywania informacji o uzyskanych
wynikach istotnych dla zdrowia dawcy
materiału, a jeśli nie przewiduje się
informowania dawcy o wynikach,
uzasadnienie dlaczego
4. Lista załączników
…………….…………………………..
podpis Kierownika projektu
Załącznik nr 1 do Wniosku o opinię Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem
Człowieka w sprawie zgodności projektu badania naukowego z zasadami etycznymi
ZGODA UCZESTNIKA BADANIA NA UDZIAŁ W BADANIU
NAUKOWYM
Tytuł badania:…………………………………………………………………………
Ja niżej podpisany(a) ........................................................... oświadczam, że
przeczytałem i zrozumiałem informacje dotyczące opisanego badania
naukowego oraz otrzymałem wyczerpujące, satysfakcjonujące mnie
odpowiedzi na zadane pytania.
Jestem świadomy(a), że udział w badaniu wiąże się z następującym ryzykiem:
………………………………………………………………………….…..
Wyrażam dobrowolną zgodę̨ na udział w tym projekcie badawczym i jestem
świadomy(a) faktu, że w każdej chwili mogę̨ cofnąć zgodę̨ na udział w dalszej
części badania bez podania przyczyny.
Data i podpis
………………..……………………..
Załącznik nr 2 do Wniosku o opinię Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem
Człowieka w sprawie zgodności projektu badania naukowego z zasadami etycznymi
ZGODA UCZESTNIKA BADANIA NA PRZETWARZANIE
DANYCH OSOBOWYCH
Tytuł badania: …………………………………………………………………………
Ja niżej podpisany(a) ...........................................................wyrażam zgodę na
przetwarzanie danych osobowych w związku z prowadzonym programem badań,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity z 2014 r. Dz.U. 2014 poz. 1182 z późn. zm.).
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w zakresie
niezbędnym dla prowadzenia badań, jednakże z zachowaniem anonimowości,
uniemożliwiającej identyfikację mojej osoby przez osoby nie wymienione we wniosku
jako prowadzące badanie.
Data i podpis
………………..……………………..
Załącznik nr 3 do Wniosku o opinię Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem
Człowieka w sprawie zgodności projektu badania naukowego z zasadami etycznymi
ZGODA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO UCZESTNIKA
BADANIA, KTÓRY JEST OSOBĄ MAŁOLETNIĄ LUB
UBEZWŁASNOWOLNIONĄ, NA UDZIAŁ W BADANIU
NAUKOWYM
Tytuł badania: …………………………………………………………………………
Ja niżej podpisany(a) ........................................................... oświadczam, że
jestem przedstawicielem ustawowym uczestnika badania ………………………
……………………………………………, który jest osobą
małoletnią/ubezwłasnowolnioną*.
Oświadczam, że przeczytałem i zrozumiałem informacje dotyczące opisanego
badania naukowego oraz otrzymałem wyczerpujące, satysfakcjonujące mnie
odpowiedzi na zadane pytania.
Jestem świadomy(a), że udział w badaniu wiąże się z następującym ryzykiem:
………………………………………………………………………….…..
Wyrażam dobrowolną zgodę̨ na udział w tym projekcie badawczym ww.
uczestnika i jestem świadomy(a) faktu, że w każdej chwili mogę̨ cofnąć moją
zgodę̨ na udział w dalszej części badania bez podania przyczyny.
Data i podpis
………………..……………………..
*niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 4 do Wniosku o opinię Komisji Rektorskiej ds. Etyki Badań Naukowych z Udziałem
Człowieka w sprawie zgodności projektu badania naukowego z zasadami etycznymi
ZGODA PRZEDSTAWICIELA USTAWOWEGO UCZESTNIKA
BADANIA, KTÓRY JEST OSOBĄ MAŁOLETNIĄ LUB
UBEZWŁASNOWOLNIONĄ, NA PRZETWARZANIE DANYCH
OSOBOWYCH
Tytuł badania: …………………………………………………………………………
Ja niżej podpisany(a) ........................................................... oświadczam, że
jestem przedstawicielem ustawowym uczestnika badania
………………………………………………………………………, który jest osobą
małoletnią/ubezwłasnowolnioną*.
Wyrażam zgodę̨ na przetwarzanie danych osobowych ww. uczestnika w związku
z prowadzonym programem badań, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity z 2014 r. Dz.U. 2014 poz. 1182 z późn.
zm.).
Oświadczam, ze wyrażam zgodę na przetwarzanie danych ww. uczestnika w zakresie
niezbędnym dla prowadzenia badań, jednakże z zachowaniem anonimowości,
uniemożliwiającej identyfikację ww. uczestnika przez osoby nie wymienione we
wniosku jako prowadzące badanie.
Data i podpis
………………..……………………..
*niepotrzebne skreślić