Wniosek o wgląd do planu zagospodarowania przestrzennego lub

miejscowość i data
WNIOSEK
O WGLĄD DO PLANU ZAGOSPODAROWANIA
PRZESTRZENNEGO LUB UDOSTĘPNIENIE
INFORMACJI O ŚRODOWISKU
Miejsce na pieczęć Urzędu
...................................................
...................................................
........................................................
nazwa i adres instytucji
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
A DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica / Plac*
Nr domu
Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego (w przypadku inwestycji mogącej znacząco oddziaływać środowisko)
Miejscowosc
Nr działki
Ulica / Plac*
Arkusz mapy
Nr
Obręb
Nr działki
Arkusz mapy
Nr lokalu
Obręb
Na podstawie art. 19, 21 ust. 1, 2, 3, art. 24 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. prawo ochrony środowiska
(Dz. U. z 2001 r., Nr 62, poz. 627 z późniejszymi zmianami) lub art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca
2003 r. O planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (Dz. U. z 2003 r., Nr 80, poz. 717 z późniejszymi
zmianami).
WNOSZĘ O UDOSTĘPNIENIE
C
MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO LUB INFORMACJI
O ŚRODOWISKU:
-ODWRÓĆ-
WNOSZĘ O WYDANIE KOPII DOKUMENTÓW
D
*
WYSZCZEGÓLNIENIE DOKUMENTÓW wynikających z postępowania w sprawie inwestycji mogącej
znacząco oddziaływać na środowisko
podpis wnioskodawcy
* niepotrzebne skreślić
-ODWRÓĆ-