dockarta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
download 
Reklamacja Transkrypt
karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU Dziecko przebywało na półkolonii – Zima w mieście - Liceum Ogólnokształcące Zakonu Pijarów, ul. Akacjowa 5, 31-466 Kraków (forma i adres placówki wypoczynku) I. INFORMACJA ORGANIZATORA od dnia ………………………………………….. do dnia .................................................................. (w godz. 1. Forma placówki wypoczynku: PÓŁKOLONIA – ZIMA W MIEŚCIE 9.00-14.30) 2. Adres placówki: ......................................................... (miejscowość, data) ................................................................. (czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku) Liceum Ogólnokształcące Zakonu Pijarów ul. Akacjowa 5, 31-466 Kraków 3. Organizator: IX. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU Fundacja Oświatowa W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.) im. ks. Stanisława Konarskiego ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ......................................................... (miejscowość, data) ................................................................. (podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku) ul. Akacjowa 5, 31-466 Kraków Tel. 12 411 07 95 e-mail: [email protected] www.oswiatowa.pijarzy.pl 4. Czas trwania: 23-27.02.2015r. w godz. 9.00-14.30 X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS POBYTU ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ......................................................... ................................................................. (miejscowość, data) (podpis wychowawcy półkolonii) II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA PÓŁKOLONIĘ 1. Imię i nazwisko dziecka ................................................................................................................... 2. Data urodzenia .........................................PESEL………………………………………............................ 3. Adres zamieszkania ................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………telefon ...................................... 4. Nazwa i adres szkoły ............................................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………………..klasa .............. 5. Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku: ......................................................................................................................................telefon ........................ ......................................................... (miejscowość, data) ................................................................. (podpis ojca, matki lub opiekuna) III. INFORMACJA RODZICÓW/OPIEKUNÓW O STANIE ZDROWIA IV. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH 1. Przebyte choroby (proszę podać, w którym roku życia): odra.....................,ospa......................., różyczka……….............., świnka……............................, szkarlatyna...................., żółtaczka………………………………………. zakaźna.............................., astma...........................,choroby reumatyczne................., choroby nerek........................, padaczka....................., inne.................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................... 2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne) ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 3. Na co dziecko jest uczulone (proszę podać na co np. nazwa leku, rodzaj pokarmu) ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 4. Jak znosi jazdę samochodem*?..................................................................................... *Jeśli źle, to prosimy o zaopatrzenie uczestnika np. w aviomarin lub inny lek uzgodniony z lekarzem. 5. Czy przyjmuje stale leki, w jakich dawkach*? ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... *Jeśli przyjmuje leki, to prosimy o zaopatrzenie uczestnika w ten lek, a sposób dawkowania prosimy przekazać pisemnie(potwierdzone przez lekarza) opiekunowi. 6. Czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary?............................................................................ 7. Inne informacje o zdrowiu uczestnika: ...................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... Szczepienie ochronne (podać rok): tężec .................., błonica ………........., dur .........., inne.................................................................................................................................................................. ............................................................................................................ POTWIERDZAM, ŻE PODAŁEM (-AM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI NA PÓŁKOLONII. W RAZIE ZAGROŻENIA ŻYCIA DZIECKA ZGADZAM SIĘ NA JEGO LECZENIE SZPITALNE, ZABIEGI DIAGNOSTYCZNE I OPERACJE. wizerunku dziecka zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994 r. art. 81 ust.1. o prawie ......................................................... ................................................................ ......................................................... (miejscowość, data) (miejscowość, data) (podpis ojca, matki lub opiekuna) .......................................................... (podpis ojca, matki lub opiekuna) ......................................................... (miejscowość, data) ................................................................. (podpis lekarza lub ojca, matki, opiekuna) V. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA Wyrażam zgodę na udział dziecka w półkolonii. - nie stwierdzam żadnych przeciwwskazań do udziału w wypoczynku stacjonarnym. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ....................................................... (miejscowość, data) .............................................................. (podpis lekarza lub ojca, matki, opiekunau) VI. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O DZIECKU (w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun) ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ......................................................... (miejscowość, data) ................................................................. (podpis wychowawcy) VII. OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka w celu wykonania zadań statutowych (art. 23 ust. 1 pkt 5 i art. 27 ust. 1 pkt 4 Ustawy z dnia 29. sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych. - Dz.U. z 1997 r. nr 133, poz. 883) oraz autorskim i prawach pokrewnych (Dz. U. z 2000 r., Nr 80, poz. 904 ze zm.).
