OŚWIADCZENIE ZEZWALAJĄCE NA WEJŚCIE W TEREN Ja niżej
Transkrypt
OŚWIADCZENIE ZEZWALAJĄCE NA WEJŚCIE W TEREN Ja niżej
....................................... (Miejscowość i data) OŚWIADCZENIE ZEZWALAJĄCE NA WEJŚCIE W TEREN Ja niżej podpisany(a) ...................................................................................................... zam. .........................................................................................................................oświadczam, że wyrażam zgodę na wykonanie przyłącza ............................................................................... na działce nr .................. w miejscowości ...................................................... stanowiącej moją własność, do działki nr .......................... w miejscowości ....... ................................................. stanowiącej własność ........................................................................ zgodnie z przebiegiem zaznaczonym na załączniku mapowym. Czytelny podpis: ……………………………………