Pobierz Wniosek - PDF
Transkrypt
Pobierz Wniosek - PDF
Biecz, dnia ………………….. WNIOSEK O DOFINANSOWANIE PRZEZ NFOŚiGW BUDOWY PRZYŁĄCZA KANALIZACYJNEGO NA POSESJI Ja, niżej podpisana/y ………………………………………………………………………………………….. / imię, nazwisko, adres składającego oświadczenie / …………………………………………………………………………………………………….................... ………………………………………………………………………………………………………………… / seria i numer dowodu osobistego, numer PESEL / telefon ……….……....….., telefon komórkowy ….................…..…….., e-mail: ………………………........ , deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie oświadczam, iż jestem właścicielem /współwłaścicielem /pełnomocnikiem właściciela *) działki nr …………......... , nr KW: ….................... w obrębie ………..….. przy ul. …….................…..……., nr domu: …............. nr lokalu: …......... w …............................................., którą w gospodarstwie domowym zamieszkuje ….......... osób, jednocześnie wyrażam zgodę na wykonanie robót związanych z budową przyłącza kanalizacji sanitarnej na mojej posesji i użyczam na ten cel część działki. Oświadczam, iż mam świadomość i zgadzam się na to, że projekt będzie realizowany przez Gminę Biecz. Wyrażam zgodę na realizację projektu (budowę podłączenia do sieci kanalizacyjnej) na nieruchomości przez wykonawcę wybranego przez Gminę Biecz w drodze przetargu. Oświadczam, iż zgadzam się na to, iż przez dziesięć lat od wybudowania podłączenia będzie ono Własnością Gminy i w tym okresie będzie dzierżawione Właścicielowi posesji. Deklaruję współfinansowanie przyłącza budynku, który zamieszkuję w wysokości 55%, co przy kosztach przyłącza (w zależności od długości i struktury gruntu w terenach zielonych) wynosić będzie około 160 zł. za 1m przyłącza oraz około 1 tys. zł za wykonanie studzienki w koszty te wliczone są koszty projektu, mapy sytuacyjno wysokościowej do celów projektowych. Ostateczny koszt dla każdego indywidualnego przyłącza zostanie ustalony w drodze przetargu. Oświadczam, iż podpiszę stosowną umowę z Gminą Biecz na wykonanie podłączenia budynku do zbiorczego systemu kanalizacyjnego .......................................................... (data i podpis) Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gminę Biecz danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: 1. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu pozyskania środków w ramach Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz realizacji Projektu; 2. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udziału w Projekcie; 3. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Zostałam/em poinformowana/y, iż wszelkie zmiany uzgodnionego przyłącza mogą być wprowadzone przez właściciela posesji wyłącznie w granicach posesji i wymagają ponownego opracowania projektu przyłącza na koszt właściciela posesji. ……….. …………………………………………... / podpis składającego oświadczenie / …………………………………………………….... / podpis przyjmującego oświadczenie/ Załączniki: 1. Mapa posesji z zaznaczonym ujściem przewodu kanalizacji sanitarnej z budynku (obowiązkowo); 2.Pełnomocnictwo potwierdzone notarialnie (o ile wymagane)