KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O PRZYZNANIE

KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU O PRZYZNANIE
BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOSCI
GOSPODARCZEJ
Nazwa wnioskodawcy i numer wniosku
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Liczba
Liczba
punktów
punktów
moŜliwy
Podpis osoby
Lp.
Kryterium
uzyskanych
ch do
sprawdzającej
przez
uzyskani
wniosek
a
Proponowana forma zabezpieczenia:
a) weksel z poręczeniem, blokada
środków na rachunku bankowym,
gwarancja bankowa;
1.
2.
3.
2
b) poręczenie cywilne regulowane przez
kodeks cywilny;
c) zastaw na prawach lub rzeczach akt
notarialny o poddaniu się egzekucji przez
dłuŜnika.
Wkład wnioskodawcy:
a) posiada środki własne
b) brak środków własnych
1
0
1
0
Stopień przygotowania planowanej działalności gospodarczej:
a) potwierdzona w formie pisemnej
wstępna rozmowa lub wstępna umowa:
najmu, dzierŜawy, uŜyczenia,
1
ewentualnie posiadanie własnego lokalu
(pkt 12 wniosku);
b) brak lokalizacji do prowadzenia
0
działalności gospodarczej
c) posiadanie predyspozycji do
prowadzenia danej działalności
(odpowiedniego wykształcenia,
1
doświadczenia, szkolenia, zezwolenia,
pozwolenia) pkt 14 wniosku;
d) brak predyspozycji do prowadzenia
działalności gospodarczej
e) potwierdzona wstępna rozmowa z
ewentualnymi kontrahentami (dostawcy,
odbiorcy);
f) brak kontaktów z kontrahentami
g) rozeznanie rynku;
h) brak rozeznania
1
0
1
0
1
0
4.
5.
6.
Analiza finansowa przedsięwzięcia:
Obiektywna ocena pracownika z działu
księgowości dokonana na podstawie
przedstawionej kalkulacji finansowej.
Całościowa ocena komisji na
podstawie danych zawartych we
wniosku
- pomysł,
- realność powodzenia w przyszłości,
zapotrzebowanie na rynku na
proponowany rodzaj działalności,
- czas pozostawania bezrobotnego w
ewidencji,
- przygotowanie wniosku pod względem
merytorycznym,
- przewidywane zatrudnienie
pracownika,
- lokalizacja przedsięwzięcia.
SUMA
0–2
0-5
14
Uwaga: Wniosek, który uzyska liczbę punktów równą lub wyŜszą niŜ 7
(tj. 50% i powyŜej) otrzyma dofinansowanie.
Uzasadnienie
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Wnioskuję o pozytywne/negatywne* rozpatrzenie wniosku
Skład komisji:
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
………………………………
Ostateczna decyzja Dyrektora PUP:
Wniosek został rozpatrzony pozytywnie/negatywnie*
* niepotrzebne skreślić
……………………………………
Data i podpis Dyrektora PUP
2