karta kwalifikacyjna pókolonie

KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA PÓŁKOLONII
ORGANIZOWANYCH PRZEZ TOWARZYSTWO PRZYJACIÓŁ
DZIECI ODDZIAŁ MIEJSKI W BIAŁYMSTOKU
1.
Dane osobowe
Imię i nazwisko
dziecka
Adres
zameldowania
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Telefony
rodziców,
opiekunów
2.
Matka (imię)
Ojciec (imię)
3.
Informacje rodziców o stanie zdrowia dziecka
Czy dziecko jest na coś
uczulone? Dotyczy
także pokarmów
Tak (na co, czego dziecko nie może jeść?)
Nie
Czy istnieją
przeciwwskazania do
wysiłku?
Tak (jakie?
Nie
Czy dziecko cierpi na
jakieś choroby lub
występują u niego różne
dolegliwości?
Czy dziecko przyjmuje
jakieś leki?
Tak
Padaczka, krwawienie z nosa, omdlenia, duszności,
silne bóle głowy, brzucha*
inne (jakie?)…………………………….
Tak
przyczyny (nazwa choroby):
…………………………….........................
…………………………………………………
nazwy i dawki i godziny
przyjmowanego leku:
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………......
czy dziecko przyjmuje leki
samodzielnie:
…………………………………………………
nazwy i dawki przyjmowanych leków
w okresach zaostrzenia objawów:
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Źle (jakie środki wtedy przyjmuje?)
Nie
Osoby upoważnione do odbioru dziecka
Zobowiązuję się do punktualnego odbioru dziecka ze świetlicy. Osoby
upoważnione do odbioru dziecka ( prosimy podać więcej niż jedna osobę, gdyby
wystąpiły jakieś nieprzewidziane okoliczności i rodzice nie mogliby odebrać
dziecka)
Imię i nazwisko
Telefon
Kto to jest dla
dziecka
Dziecko jazdę
autokarem znosi:
Inne uwagi o stanie
zdrowia dziecka
Powyższe dane zbierane są wyłącznie na potrzeby organizatora półkolonii celem
wykorzystania w przypadku nagłych, nieprzewidzianych okoliczności jak np.
choroba dziecka itp.
Nie
Dobrze
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
………………………………………………………………
STWIERDZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE INFORMACJE O MOIM
DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W
CZASIE POBYTU DZIECKA NA PÓŁKOLONII.
Data ................................podpis rodzica/opiekuna....................................
OŚWIADCZENIA RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
1. Oświadczam, że ja niżej podpisana(y) wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego
dziecka w organizowanych przez Środowiskowe Ognisko Wychowawcze TPD
Oddział Miejski w Białymstoku zajęciach świetlicowych.
2. Oświadczam, że akceptuję program regulamin pracy świetlicy oraz
oświadczam, że stan zdrowia mojego dziecka pozwala na uczestniczenie w nich.
3. Oświadczam, że wyrażam zgodę w sytuacji koniecznej do udzielenia mojemu
dziecku pomocy medycznej/ lekarskiej (wezwanie karetki pogotowia).
4. Oświadczam, że zobowiązuję się do zapewnienia bezpieczeństwa mojemu
dziecku w drodze pomiędzy miejscem rozpoczęcia i zakończenia zajęć, a domem.
5. Oświadczam, że biorę odpowiedzialność finansową za szkody spowodowane
przez moje dziecko.
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dla celów
rekrutacji, zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia
1997r z późn zm. (Dz.U. z 2007r, Nr. 101, poz. 926)
7. Wyrażam zgodę na wykorzystanie zdjęć mojego dziecka wykonanych podczas
zajęć do celów prasowych, reklamowych i dokumentacyjnych.
………………………………………
………………………………………………………..
miejscowość, data czytelny podpis rodzica (opiekuna)