WNIOSEK O WYNAJEM MIESZKANIA

Wpłynęło dnia:
Nr bieżący:
WNIOSEK O WYNAJEM MIESZKANIA
Kategoria | 1P | 2P | 3P| (pokoje) Powierzchnia / m / ok.
2
Dane wnioskodawcy:
Nazwisko:
Imię:
Rok urodzenia:
Adres: ul
Nr domu:
Kod pocztowy:
Nr mieszkania:
Miasto:
Nr telefonu:
Data zameldowania na pobyt stały:
Dowód osobisty Seria Nr:
wydany przez:
PESEL:
NIP:
1. Stan rodzinny:
ZAMĘŻNA/ŻONATY/
WOLNY *
2. Dane współmałżonka:
PESEL:
Adres zamieszkania:
3. Ustrój m a j ą t k o w y :
( wspólność/
rozdzielność)*
Zatrudnienie wnioskodawcy:
Data:
Nazwa firmy:
Adres firmy:
Stanowisko:
Miesięczny dochód na j e d n ą o s o b ę (brutto):
zł.
Do wniosku należy dołączyć - Deklarację o wysokości d o c h o d ó w stanowiącą Załącznik Nr 1 do wniosku.
Osoby obecnie wchodzące w skład gospodarstwa domowego :
Lp.
Nazwisko i imię
Stopień pokrewieństwa
1
2
3
4
Osoby zgłoszone do wspólnego zamieszkiwania, które będą wchodziły w skład gospodarstwa domowego:
Lp.
1
2
3
4
Nazwisko i imię
Stopień pokrewieństwa
Data urodzenia
PESEL
Dane o mieszkaniu zajmowanym obecnie
Status prawny obecnie zajmowanego mieszkania:
Powierzchnia użytkowa lokalu:
Ciepła woda:
wodociąg:
Wysokość czynszu:
m , liczba pokoi:
2
, kanalizacja:
, gaz:
, cent. ogrzewanie:
, wc:
,
, łazienka:
zł/mies. W y s o k o ś ć opłat eksploatacyjnych:
,
zł/mies.
Możliwości finansowe wnioskodawcy
1. Czy wnioskodawca posiada możliwości opłacenia czynszu w w y s o k o ś c i 4% wartości mieszkania w stosunku
rocznym - TAK/NIE
2. Czy wnioskodawca posiada możliwości opłacania opłat eksploatacyjnych - TAK / NIE
3. Czy wnioskodawca posiada środki na wniesienie kaucji - TAK / NIE
4. Czy wnioskodawca posiada środki na partycypowanie w kosztach budowy mieszkania - TAK / NIE
Partycypacja winna być w p ł a c o n a bezzwłocznie po rozstrzygnięciu przetargu na w y k o n a w c ę robót. Zastrzega
się więc zmianę w y s o k o ś c i sum wymienionych powyżej w pkt. C 3 i 4.
Sumy obecnie wymienione, przyjęte są w oparciu o wyliczenia szacunkowe.
5. Czy wnioskodawca posiada książeczkę mieszkaniową PKO z możliwością naliczenia premii
gwarancyjnej - TAK/NIE
Inne uwagi wnioskodawcy:
O ś w i a d c z a m , że powyższe dane są pełne i zgodne z p r a w d ą , o ś w i a d c z a m j e d n o c z e ś n i e , że
zapoznałem/am się z Regulaminem Kwalifikacji N a j e m c ó w TBS i ustawą o niektórych formach popierania
budownictwa mieszkaniowego /Dz. U. 133/95 poz. 654 z późniejszymi zmianami, szczególnie z zasadami najmu
oraz wysokości czynszu.
Józefów, dnia
podpis wnioskodawcy
Niniejsze dane we wniosku wykorzystane będą przez TBS jako materiał informacyjny dla komisji
kwalifikującej n a j e m c ó w , do celów ewidencyjnych TBS, oraz banku kredytującego b u d o w ę .
* Niepotrzebne skreślić