WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESZKANIA

..............................................
Wołów, dn. .............................
imię i nazwisko
....................................................................................
adres zamieszkania
tel. ........................................
URZĄD MIASTA I GMINY
w Wołowie
WNIOSEK O PRZYZNANIE MIESZKANIA
I. Proszę o przyznanie:
lokalu mieszkalnego / lokalu socjalnego (niepotrzebne skreślić)
dla niŜej wymienionych osób :
L.p.
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Miejsce i data
ostatniego
zameldowania
1.
Pokrewieństwo
do
wnioskodawcy
Średni
miesięczny
dochód
brutto z 6
ostatnich
miesięcy
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
w mieszkaniu, w którym obecnie mieszkam na stałe zamieszkują:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
x
x
x
x
x
x
x
...............................................
potwierdzenie Biura Meldunkowego
Prośbę swoją motywuję następująco (proszę opisać sytuację mieszkaniową, rodzinną, materialną) :
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
*Jednocześnie informuję, Ŝe najemcą / właścicielem*) mieszkania (domu), w którym mieszkam jest Pan/i
.................................................................., zamieszkały/a w .........................................................................................
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 § 1 Kodeksu karnego (ustawa z dnia 6
czerwca 1997r. - Kodeks karny Dz.U. z 1997r. Nr 88, poz.553 ze zm.)
o ś w i a d c z a m,
Ŝe
wyszczególnione we wniosku osoby nie posiadają tytułów prawnych do innych lokali lub domów oraz, Ŝe
wszystkie zamieszczone dane są zgodne z prawdą.
..........................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
II. Wypełnia administrator budynku lub właściciel lokalu, w którym mieszka wnioskodawca
Mieszkanie, w którym mieszka wnioskodawca, o pow. uŜytkowej …….. połoŜone jest w budynku
mieszkalnym / niemieszkalnym / przeznaczonym do rozbiórki*) i składa się z ........ pokoi
o powierzchni kaŜdego pokoju :
1 - ......... m2, 2 - ..........m2, 3 - .............m2, 4- .............m2, 5- ...........m2,
oraz kuchni, łazienki, wc *)
Ponadto potwierdzam zgodność danych dotyczących warunków zamieszkiwania wnioskodawcy
ubiegającego się o przydział mieszkania komunalnego.
Potwierdzenie administratora albo właściciela lokalu/domu
....................................................
data i podpis (pieczęć)
III. Wypełnia Komisja Mieszkaniowa :
1. Powierzchnia mieszkalna ......... m2 - przypadająca na 1 członka rodziny ..............m2.
2. Razem miesięczne dochody brutto ..................... zł.,
z czego na 1 członka rodziny przypada ................ zł.
3. Posiadanie tytułu prawnego do innego lokalu lub domu .............
Opinia Komisji .............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
*) – niepotrzebne skreślić