Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

Data przyjęcia deklaracji: ……………………………….
Deklaracja
o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego
1
w …………………………………………...... w Będzinie
w roku szkolnym 2016/2017
1. Dane dziecka:
Imię i nazwisko dziecka
Data i miejsce urodzenia
PESEL dziecka
Adres miejsca zameldowania
Adres miejsca zamieszkania
2. Dane rodziców/opiekunów dziecka:
Imię i nazwisko matki/opiekunki
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych
Miejsce pracy
Imię i nazwisko ojca/opiekuna
Adres miejsca zamieszkania
Adres poczty elektronicznej i numery
telefonów kontaktowych
Miejsce pracy
3. Deklarowany pobyt dziecka w placówce:
1) Godziny pobytu dziecka w placówce: od ................... do .....................
2) Posiłki: śniadanie
1
2
obiad
podwieczorek
2
Wpisać nazwę przedszkola miejskiego lub szkoły z oddziałem przedszkolnym.
Wybrany posiłek zaznaczyć znakiem „x”.
4. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia,
orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba
szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, itp.)
tak
nie
5. Deklaracja i oświadczenie
1) Deklaruję
kontynuowanie
……………………………….…….
wychowania
przedszkolnego
córki/syna
w……………………………………………………
nr ……. w Będzinie3 w roku szkolnym 2016/2017.
2) Oświadczam, że
a) wszystkie dane zawarte w deklaracji są zgodne z aktualnym stanem
faktycznym i prawnym oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej
za złożenie fałszywego oświadczenia,4
b) niezwłocznie powiadomię dyrektora przedszkola lub szkoły o zmianie danych
zawartych w deklaracji,
c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku
dla celów związanych z rekrutacją do przedszkola lub oddziału
przedszkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie
danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późniejszymi
zmianami).
Będzin, dnia .................................
.................................................................
(czytelny podpis matki/opiekunki prawnej)
................................................................
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
6. Przyjęcie deklaracji przez dyrektora przedszkola/szkoły
...........................................................
(podpis dyrektora)
3
Wpisać pełną nazwę przedszkola lub szkoły, w której zorganizowano oddział przedszkolny.
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego – kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
4
69 wersja 2 22.01.2016 r.