DOKUMENT OBLICZENIA OPŁATY Łódzki Ośrodek Geodezji Łódź

DOKUMENT OBLICZENIA OPŁATY
Identyfikator wniosku:………………….
……………………………………………
(Data złożenia wniosku = data przyjęcia wniosku)
……………………………………….…………….
( imię i nazwisko / nazwa firmy)
Łódzki Ośrodek Geodezji
Łódź, ul. Traugutta 21/23
……………………………………………….
( PESEL / NIP, REGON firmy)
……………………………………………
(adres zamieszkania / siedziba)
……………………………………………
(telefon kontaktowy)
WNIOSEK O:
wydanie
□
□
□
wypisu z rejestru: gruntów
□, budynków □, lokali □
ilość egz. ……
wydanie tabelarycznego wypisu z rejestru gruntów
wydanie informacji o przedmiocie ewidencji gruntów (działka, budynek, lokal)
wydanie wypisu i wyrysu z operatu ewidencji gruntów i budynków
ilość oryginałów ………..
ilość kopii ……………....
Określenie przedmiotu wniosku:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
( adres działki, budynku, lokalu )
……………………………………………………………………………………………………………………………………
( nr obrębu, nr działki )
O Ś W I A D C Z A M, że uzyskane informacje zawarte w wypisach z rejestru gruntów zgodnie z art. 39
ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,
z późn. zm.) są mi niezbędne do……………………………………………………………………………………
i wykorzystam je wyłącznie zgodnie z przeznaczeniem, dla którego zostały udostępnione.
P O N A D T O O Ś W I A D C Z A M, że..................................................................................................................
………………………………….
Wysokość opłaty
(podpis wnioskującego)
(zgodnie z załącznikiem nr 4 i 5 do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z 19 lutego 2004r. w sprawie
wysokości opłat za czynności geodezyjne i kartograficzne oraz udzielanie informacji, a także za wykonywanie
map, wyrysów i wypisów z operatu ewidencyjnego (Dz. U. Nr 37 poz. 333):
F3 -…………………….
F15 -……………………
F14 -……………………
F16 -.……………………
F8 -……………………..
……………………………………..
(Nazwa i sygnatura dokumentu potwierdzającego dokonanie opłaty)
……………………………………..
(Data wydania dokumentów)
Odebrałem/łam
……….……………………
(Podpis wnioskującego)