wniosek_o WYPIS I WYRYS _zmiana 2014

…......................................................................
(data, pieczęć i podpis osoby upoważnionej)
.
..........................................................................
WGK.6621.02. ……… .2014
(Identyfikator wniosku o udostępnienie materiałów zasobu)
Kalisz, ...................................................
(data wniosku)
…………………………………………………………….
(imię, nazwisko i numer PESEL albo
nazwa i numer identyfikacyjny REGON wnioskodawcy)
……………………………………………………………….
(miejsce zamieszkania albo adres siedziby wnioskodawcy)
……………………………………………………………….
(dane kontaktowe wnioskodawcy: nr tel. lub adres e-mail))
PREZYDENT MIASTA KALISZA
Główny Rynek 20
62-800 Kalisz
WNIOSEK
A)
Udostępnienie: – (właściwe zakreślić)
Wypisu z rejestru (gruntów, budynków, lokali)
Wypisu z rejestru (gruntów, budynków, lokali) o niepełnej treści
Wypisu z kartoteki (budynków, lokali)
Wyrys z mapy ewidencyjnej
Wypisu i wyrysu z rejestru gruntów i budynków
Dla nieruchomości położonej w Kaliszu, oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka(i):
Nr działki ewidencyjnej: ................................................ Nr obrębu: ...............................................................
Adres działki, budynku, lokalu: .......................................................................................................................
ilość egz.: .......................;
B)
Udostępnienie informacji z rejestru gruntów i budynków m. Kalisza dla podmiotów wymienionych
w art. 24 ust. 5 pkt 1) i 2) ustawy Prawo geodezyjne i kartograficzne (Dz .U. z 2010 roku Nr 193
poz. 1287 ze zm.) w postaci numeru księgi wieczystej
Położenie nieruchomości: .................................................................................................................................
C)
Udostępnienie informacji z rejestru cen i wartości nieruchomości m. Kalisza
D)
Poświadczenie opracowania wykaz synchronizacyjny w zakresie zgodności z danymi zawartymi w
operacie ewidencji gruntów i budynków
Wymienione dane i dokumenty niezbędne są do: ......................................................................................................
Forma oraz postać w jakiej mają być udostępnione dane: ......................................................................................
Należność z tytułu wykonania powyższych usług ureguluję po wykonaniu zamówienia i przedłożeniu rachunku.
Upoważniam Państwa do wystawienia rachunku bez mojego podpisu, a do odbioru zamówionych dokumentów upoważniam :
.....................................................................................................................................................................................
......................................................
(podpis wnioskodawcy)
____________________________________________________________________________________________________
Dokumenty zostały przygotowane w dniu ...................................................
Nr rachunku: .............../2014; na kwotę ............................................. zł.
Nazwa i sygnatura dokumentu potwierdzającego dokonanie opłaty:
......................................................................
......................................................
(data i podpis)
___________________________________________________________________________
Potwierdzenie odbioru zamówionych dokumentów:
...................................................................
(data i podpis osoby upoważnionej do odbioru dokumentów)