Szarlej - Piekary Śląskie

Szarlej
(nazwa okręgu)
Karta do głosowania w ramach
budżetu obywatelskiego
(wypełnia głosujący)
GŁOSUJĄCY
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
(ulica, numer domu, mieszkania
kod pocztowy, miejscowość)
PESEL
Załączam zgodę opiekuna prawnego (dotyczy osób małoletnich)
TAK
NIE
Każdy głosujący może poprzeć od 1 do maksymalnie 3 projektów,
przyznając im odpowiednio 1, 2 lub 3 punkty,
Punktów nie można sumować przyznając je jednemu projektowi.
Za projekty wybrane do realizacji, uznaje się zadania, które uzyskały największą liczbę punktów,
aż do wyczerpania puli środków przeznaczonych na Budżet Obywatelskiego w danym Okręgu.
Oddaję swój głos na następujące projekty:
Nr projektu Liczba punktów
Tytuł projektu
1.
Defibrylator – pierwsza pomoc. Zanim dotrze lekarz każdy
może uratować zagrożone życie
2.
Plac zabaw w rejonie ulicy Wyszyńskiego
3.
4.
Poprawa funkcjonowania Uczniowskiego Klubu
Sportowego „Azaria” na rzecz dzieci i młodzieży
BULODROM - niech gra w pentaque aktywnie
łączy pokolenia
5.
Klub Wolontariusza „Dobrovolnik”
6.
Wielofunkcyjne boisko sportowe w pobliżu Miejskiej
Szkoły Podstawowej Nr 1
7.
Ruch pod chmurką - Oś. Sowińskiego (2014 r.) I edycja plac
zabaw na Oś. Sowińskiego (2015r.) II edycja
8.
Modernizacja wypożyczalni Biblioteki Centralnej Miejskiej
Biblioteki Publicznej
Na podstawie z art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
nr 101, poz. 926 ze zm.), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Prezydenta
Miasta Piekary Śląskie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego w mieście Piekary Śląskie1).
Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu, w tym o zamieszkiwaniu na terenie Miasta
Piekary Śląskie, są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam także, iż zapoznałam/em się z
treścią Uchwały Nr XIX/246/16 z dnia 25 lutego 2016 r. w sprawie konsultacji z mieszkańcami w sprawie
części wydatków budżetu Miasta Piekary Śląskie w roku 2017 w sprawie konsultacji z mieszkańcami Piekar
Śląskich w sprawie części wydatków z budżetu Miasta Piekary Śląskie
Jestem świadomy(-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych na podstawie
dostępnych miastu Piekary Śląskie rejestrów, ewidencji lub innych danych. Jestem również świadomy(-ma)
odpowiedzialności wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania nieprawdziwych
oświadczeń.
Adnotacje urzędowe:
...............................................................................
Podpis głosującego/opiekuna prawnego
1)
Administratorem danych jest Prezydent Miasta Piekary Śląskie z siedzibą w Piekarach Śląskich, ul.
Bytomska 84. Dane osobowe przetwarzane są wyłącznie w celu realizacji budżetu partycypacyjnego
w mieście Piekary Śląskie i nie będą przekazywane innym odbiorcom. Osobie, której dane dotyczą,
przysługuje prawo dostępu do treści jej danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych jest
dobrowolne jednak bez ich podania nie jest możliwe uczestnictwo w procesie.
Strona 2 / 2