potrafi pływać/ nie potrafi pływać

KARTA KWALIFIKACYJNA
UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
1.
2.
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
3.
Organizator: Parafialny Uczniowski Klub Sportowy HESED Tarnów,
ul. Klikowska 21, 33-100 Tarnów
tel./fax 609 663 654, www.hesedtarnow.pl , e-mail: [email protected],
konto: MultiBank SA 61 1140 2017 0000 4102 0966 4972
Partner: Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży „KANA” w Tarnowie
ul.Mościckiego 12, 33-100 Tarnów
W razie choroby wyrażam zgodę na leczenie szpitalne.
Zobowiązuję się do pokrycia kosztów ewentualnych szkód wyrządzonych przez
moje dziecko podczas pobytu na obozie i pokrycia kosztów odesłania do miejsca
zamieszkania w przypadkach drastycznych naruszeń regulaminu i
bezpieczeństwa.
Złamanie regulaminu podczas pobytu na rekreacyjno-edukacyjnym kajakowym
obozie wędrownym powoduje usunięcie dziecka bez zwrotu kosztów.
IV. OŚWIADCZENIE O MIEJSCU DOSTARCZENIA I ODBIORU DZIECKA
Dostarczenie: parking przy KANIE, ul. Mościckiego 12, 33-100, 9 lipca 2012r., godz. 20:00
…………………………
Forma wypoczynku: rekreacyjno - edukacyjny kajakowy obóz wędrowny Krutynią
(podpis rodzica)
Adres placówki: Miasteczko
Westernowe MRONGOVILLE Sp z o.o. ,
ul. Młynowa 50 11-700 Mrągowo, tel. 89 743 33 50
Odbiór: parking przy KANIE, ul. Mościckiego 12, 33-100, 18 lipca 2012r., ok. godz. 5:00
…………………………
Czas trwania: 9 lipca – 18 lipca 2012 r.
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O PRZYJĘCIE DZIECKA NA
REKREACYJNO-EDUKACYJNY KAJAKOWY OBÓZ WĘDROWNY KRUTYNIĄ
Imię i nazwisko dziecka..............................................................................................
Data urodzenia i miejsce urodzenia............................................................................
Numer PESEL dziecka................................................................................................
Adres zamieszkania.....................................................................................................
Adres e-mail ...............................................................................................................
Nazwa i adres szkoły...............................................................klasa….........................
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka na wypoczynku:
..........................................................................................telefon kom..........................
Zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za koszty pobytu dziecka w wysokości
990,00 zł, słownie: dziewięćset dziewięćdziesiąt zł.
WYPEŁNIONA KARTA KWALIFIKACYJNA I WPŁATA W BIURZE KANY
DECYDUJE O WPISIE NA LISTĘ UCZESTNIKÓW
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
(np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich
dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
(podpis rodzica)
OŚWIADCZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI
W CZASIE POBYTU DZIECKA NA KAJAKOWYM OBOZIE WĘDROWNYM
................................................
Miejscowość, data
.................................................
podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w karcie kwalifikacyjnej
dla potrzeb niezbędnych w procesie rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku o
ochronie danych osobowych (dz.u.nr. 133 poz.883).
.......................................
...........................................................
Miejscowość, data
Rozmiar koszulki: XS
S
podpis rodzica, opiekuna
M
L
XL XXL (zaznaczyć właściwie)
V. OŚWIADCZENIE RODZICA (OPIEKUNA) O UMIEJĘTNOŚCI PŁYWANIA
DZIECKA
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, ze mój syn/córka* ......................................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
potrafi pływać/ nie potrafi pływać *
.............................................................
(miejscowość, data)
*niepotrzebne skreślić
...............................................................
(podpis rodzica lub opiekuna)
VI. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub kserokopia książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec..................... błonica..................... dur..............
Inne....................................................................................................................................
...............................................
(miejscowość, data)
....................................................
(podpis osoby uprawnionej)
IX. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się:
1. Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w obozie wędrownym.
<TAK>
<NIE>
2. Odmówić skierowania dziecka na obóz wędrowny ze względu
.............................................................................................................
………………………….
(data)
............................................
(podpis)
X. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA REKREACYJNO-EDUKACYJNYM
KAJAKOWYM OBÓZIE WĘDROWNYM
VII. WYPEŁNIA LEKARZ
Dziecko przebywało na......................................................................................................
(forma i adres placówki wypoczynku)
..........................................................................................................................................................................................
.......................................................................
(pieczęć przychodni lub praktyki prywatnej)
od dnia ......................................do dnia ..................................r
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Stwierdza się, że (nazwisko i imię)...................................................................................
Urodzony(dzień, miesiąc i rok urodzenia).........................................................................
jest zdolny do wypoczynku na wędrownym obozie rekreacyjno –
edukacyjnym z elementami sportu kajakowego (spływ Krutynią)
Ewentualne uwagi lekarza.................................................................................................
...........................................................................................................................................
...............................................
(miejscowość, data )
...............................................................
(pieczęć i podpis lekarza)
VIII. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy – wypełnia
rodzic/opiekun)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
......................................
...............................................
(data)
(podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna)
....................................................
(miejscowość, data)
............................................................................
(czytelny podpis kierownika placówki wypoczynku)
XI. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBYTU NA
REKREACYJNO-EDUKACYJNYM KAJAKOWYM OBÓZIE WĘDROWNYM
(dane o zachowaniach, urazach, leczeniu itp.)
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
........................................................
(miejscowość, data)
.....................................................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica-opiekuna
XII. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-OPIEKUNA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU NA REKREACYJNO-EDUKACYJNYM KAJAKOWYM OBOZIE
WĘDROWNYM
.............................................................................................................................................................................................
................................................
(miejscowość, data)
...................................................................
(podpis wychowawcy - instruktora)
W razie rezygnacji z wyjazdu na 14 dni przed terminem rozpoczęcia obozu wpłaty
nie będą zwracane. Prosimy pamiętać by dziecko miało ze sobą: legitymację
szkolną, książeczkę usług medycznych, leki na własne dolegliwości.