docoświadczenie Magiczne Ferie 2017
download 
Reklamacja Transkrypt
oświadczenie Magiczne Ferie 2017
Zabierzów, dnia ………………………….. ……………………………………… Imię i nazwisko rodziców/opiekunów ……………………………………… Adres ……………………………………… Telefon kontaktowy OŚWIADCZENIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego syna/ córki/ podopiecznego ………………………………………………………… PESEL: …………………………….. /imię i nazwisko/ w zajęciach „Magiczne Ferie” organizowanych przez Samorządowe Centrum Kultury i Promocji Gminy Zabierzów w dniach od 30 stycznia do 3 lutego 2017 roku. Stwierdzam, że dziecko jest zdrowe, nie posiada zdiagnozowanych zaburzeń neurologicznych i może brać udział w wycieczkach, zabawach sportowych oraz warsztatach tematycznych. Dziecko: * zażywa leki TAK / NIE jeśli tak, to jakie …………………………………………………. * choroba lokomocyjna TAK / NIE * alergie TAK / NIE Inne.informacje ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka wyrażam zgodę na jego leczenie, zabiegi diagnostyczne, operacje. ………………………………………. /podpis/ ZGODA NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU Niżej podpisany/a ………………….................………, zamieszkały/a w ………………………............................................., ul…………………………., nr PESEL……………………………., na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r (t.j. Dz.U. 2006 r. Nr 90 poz. 631 z późn zm.) niniejszym wyrażam zgodę na wykorzystywanie przez Samorządowe Centrum Kultury i Promocji Gminy Zabierzów z siedzibą w Zabierzowie przy ul. Szkolnej 2, wizerunku mojej córki/syna/podopiecznego …........................................................., utrwalonego podczas zajęć oraz innych wydarzeń kulturalnych organizowanych przez SCKiPGZ. Wizerunek może zostać wykorzystany w formie fotografii wyłącznie do celów promocyjnych i informacyjnych o działaniach SCKiPGZ: na stronie internetowej SCKiPGZ oraz Urzędu Gminy Zabierzów, w lokalnym miesięczniku „Znad Rudawy”, w innych materiałach dotyczących działań SCKiPGZ. Oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszą Zgodą nie narusza niczyich dóbr osobistych ani innych praw. Oświadczam, że niniejszą zgodę udzielam nieodpłatnie. .......…........................................................ Imię i nazwisko …........................................................ Czytelny podpis W celu łatwiejszego kontaktu proszę podać adres e-mail:.................................................................................... ☐ Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem „Magicznych Ferii” …………………………………….. /podpis/
