EXTREMIZER MOTOR SHOW

EXTREMIZER MOTOR SHOW
26-27 Maj 2012
Fax (+48 34) 366-50-97, [email protected], www.extremizer.pl
FORMULARZ AKREDYTACJI DZIENNIKARSKIEJ, FOTOREPORTERSKIEJ I TELEWIZYJNEJ
Termin zgłoszeń: do 20 Maja 2012
1. DZIENNIKARZ/FOTOREPORTER
pani
imię
/ pan
nazwisko
kontakt podczas imprezy
medium:
drukowanie
radio i telewizja
dziennik
internet
tygodnik
fotograf
miesięcznik
agencja informacyjna
Inne
freelance
2. REDAKCJA
nazwa publikacji / nadawcy
redaktor naczelna/y
ulica
kod pocztowy i miasto
telefon/fax
e-mail
3. PROSIMY O PRZESŁANIE SWOJEGO ZDJĘCIA PASZPORTOWEGO W FORMACIE JGP E-MAILEM.
Typ akredytacji
A.
B.
akredytacja dziennikarska
akredytacja fotoreporterska i telewizyjna
Oświadczam, że znane mi są zasady wydawania i korzystania z akredytacji Extremizer Motor Show zawarte w regulaminie
Imię, nazwisko
podpis, data
2012