Upoważnienie do pobrania dokumentacji

Transkrypt

Siedlce, dnia……………….20…….r.
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………………………………………………..
legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i numer………………………………………………..
upoważniam.....…………………………………………………………………………………………….
legitymującego(cą) się dowodem osobistym seria i numer …………………………………………...
do pobrania mojej dokumentacji medycznej z leczenia w Mazowieckim Szpitalu Wojewódzkim
w Siedlcach Sp. z o.o.
........................................................................
06.09.2012/1/
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Siedlce, dnia……………….20…….r.
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany(a) ……………………………………………………………………………………..
legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i numer………………………………………………..
upoważniam.....…………………………………………………………………………………………….
legitymującego(cą) się dowodem osobistym seria i numer …………………………………………...
do pobrania mojej dokumentacji medycznej z leczenia w Mazowieckim Szpitalu Wojewódzkim
w Siedlcach Sp. z o.o.
........................................................................
06.09.2012/1/

Upoważnienie do pobrania dokumentacji

Transkrypt

Podobne dokumenty

UPOWA NIENIE Ja, ni ej podpisany/a/ upowa niam Pana/ią

pe ł nomocnictwo

Piła, dnia ....................... ..................................... - ASTA-NET

Upoważnienie do odbioru dokumentacji medycznej

upoważnienie

Upoważnienie do uzyskania dokumentacji medycznej.odt

Upoważnienie do odbioru dziecka przez osobę trzecią

Upoważnienie do odbioru paczki

UPOWAŻNIENIE do odbioru nagrody w „Konkursie

Oświadczenie zgody na użytkowanie samochodu

UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU PAKIETU STARTOWEGO

UPOWAŻNIENIE Ja niżej podpisany zamieszkały