Wniosek o wydanie wypisu - wyrysu Proszę o wydanie: wypisu

Wniosek o wydanie wypisu - wyrysu
ze studium uwarunkowań i kierunków
zagospodarowania przestrzennego
Miejska Pracownia Urbanistyczno-Planistyczna
Urząd Miasta Częstochowy
ul. Katedralna 8; 42-202 Częstochowa
www.czestochowa.pl
Miejsce na pieczęć Urzędu
Dane identyfikacyjne WNIOSKODAWCY: Imię i nazwisko lub nazwa firmy
Adres:
nazwa ulicy
kod pocztowy
miejscowość
nr domu
nr lokalu
nr domu
nr lokalu
–
PESEL
Telefon
Dane identyfikacyjne PEŁNOMOCNIKA: Imię i nazwisko
Adres:
nazwa ulicy
kod pocztowy
miejscowość
–
PESEL
Telefon
Dane identyfikacyjne NIERUCHOMOŚCI:
nazwa ulicy:
Nr ewidencyjny
działki
Obręb
□
nr
Karta
mapy
Nr ewidencyjny
działki
Karta
mapy
Obręb
□
Proszę o wydanie: wypisu
wyrysu
ze studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego miasta
Częstochowy dla nieruchomości wskazanych powyżej.
Administratorem danych osobowych przetwarzanych w Urzędzie Miasta Częstochowy jest Gmina Miasto
Częstochowa z siedzibą w Częstochowie (42-217) przy ul. Śląskiej 11/13. Podanie danych jest obowiązkowe i
wynika z Ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym.
Dane będą przetwarzane w celu wydania wnioskowanego dokumentu.
Informujemy jednocześnie, że ma Pani/Pan prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania.
Sposób odbioru:
osobiście
za pośrednictwem poczty
........................................................................
.........................................................................
(miejscowość i data)
(czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika)
Załączniki:
Dowód uiszczenia opłaty skarbowej - wniesionej zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r.
o opłacie skarbowej w wysokości:
- od wypisu - do 5 stron – 30 zł; powyżej 5 stron – 50 zł,
- od wyrysu za każdą rozpoczętą stronę formatu A4 – 20 zł (nie więcej niż 200 zł).
Opłatę należy wpłacić na rachunek bankowy Urzędu Miasta Częstochowy:
ING BANK ŚLĄSKI S.A. nr 49 1050 1142 1000 0022 8000 2367.
F-PP0161 – 2016-07-07
Strona 1 z 1