Karta zgłoszeniowa - Akademia Humanistyczna im. Aleksandra

Karta zgłoszenia
Zgłaszam uczestnictwo w konferencji
Administracja a Bezpieczeństwo
Termin i miejsce: 10-11 października 2016 r.
Akademia Humanistyczna im. A. Gieysztora w Pułtusku
1. Imię, nazwisko, tytuł, stopień naukowy............................................................................................
2. Reprezentowana instytucja................................................................................................................
Adres instytucji……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Adres e-mail: ……………………………………………………
telefon:…………………………………………..………………..
3. Dane do faktury: nazwa:…………………………………………………………..…………………………. NIP………………………..……
adres:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Nr rachunku bankowego, na który należy dokonać opłaty konferencyjnej: Bank Pekao S.A. Oddział
w Pułtusku 46 1240 5282 1111 4896 0964, z dopiskiem: Konferencja Administracja
5. Tytuł referatu ( w przypadku uczestnictwa z prezentacją):
.....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
6. Proszę zaznaczyć formę uczestnictwa poprzez wstawienie znaku X w kolumnie obok:
Publikacja artykułu bez uczestnictwa w konferencji - 150 zł.
Materiały konferencyjne i wyżywienie bez publikacji (uczestnictwo bierne) - 200 zł.
Materiały konferencyjne, publikacja referatu w recenzowanej monografii naukowej
punktowanej według przepisów ogłoszonych przez MNiSW i wyżywienie (uczestnictwo
czynne)- 350 zł.
7. Informacje dla organizatorów:
Czy będziecie Państwo uczestniczyli w uroczystej kolacji podczas konferencji?
tak/ nie
……………………………………..
podpis uczestnika
8. Pozostałe uwagi
Zgłoszenie należy przesłać na adres mailowy: [email protected] tel. kont. 23 692 98 27,
fax: 23 691 90 17
Osoby kontaktowe: mgr Aneta Dadas-Godlewska, mgr Magdalena Skoczylas, mgr Iwona Wyrek
Prosimy o wypełnienie formularza w wersji umożliwiającej kopiowanie (najlepiej w Wordzie z
rozszerzeniem doc).

W przypadku udziału kilku osób reprezentujących daną instytucję prosimy o wypełnienie karty zgłoszenia dla każdej
z osób.