Zgoda na wyjazd - Powiat Limanowa

ZGODA RODZICÓW / OPIEKUNÓW /
NA UDZIAŁ DZIECKA W WYCIECZCE / IMPREZIE
Załącznik nr 2 – do Regulaminu wycieczek ZSEG w Tarnowie
………………………………………….
/ imię i nazwisko rodzica / opiekuna /
………………………………………….
/ PESEL syna / córki /
……………………………………………………………………….………………………………………….
/ adres, telefon kontaktowy rodzica / opiekuna /
Wyrażam zgodę na udział mego syna / córki …………………………………………………………..…..
Data urodzenia: ……………………………………………………………………………………….………..…..
Miejscowość: …………………………………………………………………….………..………….………..…..
PESEL: ……………………………………………………………………………………………….………..…..
Miejsce zamieszkania: ……………………………………………..…..……………………………….……..…...
Telefon kontaktowy:
- uczestnik: …………………………………………………………………….………..…………….………..…..
Nr dowodu osobistego (opiekun), …………………………………………………………………….………..…..
Adres uczęszczanej szkoły (uczestnik): Zespół Szkół Ekonomiczno-Gastronomicznych im. Józefa Piłsudskiego
w Tarnowie, ul. Gen. J. Bema 9/11, 33-100 Tarnów.
w VI Rajdzie Szlakami Żołnierzy 1. Pułku Strzelców Podhalańskich AK do Beskid Wyspowy–Mszana
Górna w dniu 12–14 czerwca 2015 r. (piątek-sobota-niedziela) organizowanej przez KOŁO HISTORYCZNE
przy Zespole Szkół Ekonomiczno-Gastronomicznych im. Józefa Piłsudskiego w Tarnowie oraz Instytut Pamięci
Narodowej Oddział w Krakowie. Oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby syn / córka
uczestniczył/a w VI Rajdzie Szlakami Żołnierzy 1. Pułku Strzelców Podhalańskich AK. Inne istotne informacje,
które rodzice / opiekunowie chcą przekazać opiekunowi rajdu (proszę również podać na jakie choroby cierpi
dziecko, jakie bierze leki, alergie, uczulenia)
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….……
Informuję, że zapoznałem się z regulaminem rajdu i go akceptuję. Ponadto w razie wypadku i choroby dziecka
wyrażam zgodę na leczenie ambulatoryjne. Zobowiązuję się również do pokrycia kosztów udziału mojej / mojego
syna / córki w rajdzie.
………………………………………….
………………………………………….
/ data /
/ podpis rodziców / opiekunów /
Zgoda na wyjazd wychowawcy klasy:
………………………………………….
/ data /








………………………………………….
/ podpis wychowawcy /
Każdy uczestnik powinien mieć:
zgodę na uczestnictwo w rajdzie od swoich prawnych opiekunów,
prowiant na trasę,
obuwie górskie typu „trapery” z mocną podeszwą,
kurtkę przeciwdeszczową,
podręczny plecaczek,
śpiwór i karimatę (nocleg będzie miał miejsce na sali gimnastycznej oraz w klasach)
suche i ciepłe ubranie do przebrania,
Kryptonim patrolu związany z działalnością partyzancką na terenie Inspektoratu Nowosądeckiego AK (każdy
patrol jako kryptonim przyjmuje pseudonim partyzanta, który staje się jednocześnie patronem patrolu).
Więcej informacji w regulaminie VI Rajdu Szlakami Żołnierzy 1. Pułku Strzelców Podhalańskich AK - 2015