Wniosek o dotacje na podjęcie działalności gospodarczej

.......................................................
/ miejscowość, data/
WNIOSEK
O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
( w tym na pokrycie kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa związanego
z podjęciem tej działalności )
I. I N F O R M A C J A O
W N I O S K O D A WC Y
1. Nazwisko i imię ...........................................................................................................................................................
2. Dowód osobisty: seria .......... Nr ..................................... wydany dnia.....................................................................
przez ....................................................................................... PESEL ...................................................................
3. Miejsce zamieszkania( z kodem) ..............................................................................................................................
4. Telefon ..................................................................e-meil .........................................................................................
5. Wykształcenie ................................................................ zawód wyuczony..............................................................
6. Wiek ............................. stan cywilny .......................................................................................................................
7. Ostanie miejsce pracy.................................................................................................................................................
8. Data ostatniej rejestracji w Powiatowym Urzędzie Pracy ……………………………………………………........
9. Współmałżonek .........................................................................................................................................................
/Nazwisko i imię/
/zawód/
10. Miejsce zatrudnienia współmałżonka lub inne........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
11.Osoby pozostające na utrzymaniu (proszę wymienić i podać wiek) .........................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
12.Posiadane kwalifikacje i doświadczenie zawodowe oraz odbyte szkolenia związane z rodzajem planowanego
przedsięwzięcia
................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
1
II. WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI:
ZŁOTYCH
...............................................................................................................................
SŁOWNIE .................................................................................................................................
III. PRZEZNACZENIE ŚRODKÓW:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
IV. RODZAJ ZAMIERZONEJ
DZIAŁALNOŚCI ( w rozumieniu przepisów o swobodzie
działalności gospodarczej)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
PKD ...........................................................................................................................................
(Symbol podklasy określony zgodnie z Polska Klasyfikacją Działalności)
V. MIEJSCE
PRZYSZŁEJ DZIAŁALNOŚCI:
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
VI. PRZEWIDYWANY TERMIN ROZPOCZĘCIA DZAŁANOŚCI GOSPODARCZEJ:
....................................................................................................................................................
VII. ZABEZPIECZENIE DOTACJI – PORĘCZYCIELE ………………………………..
1 ……………………………………………………………………………………………
2 ...........................................................................................................................................
2
ZAŁĄCZNIKI:
1.Oświadczenie bezrobotnego (załącznik Nr 1)
2.Biznes plan przedsięwzięcia (załącznik Nr 2)
3.Szczegółowa specyfikacja zakupów w ramach wnioskowanej dotacji.(załącznik Nr 3)
4.Udokumentowanie kwalifikacji lub posiadanych umiejętnościach niezbędnych do
prowadzenia działalności gospodarczej
5.Dokument potwierdzający posiadanie lokalu ,w którym prowadzona będzie działalność.
Wiarygodność danych wyszczególnionych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.
……………………………….
podpis wnioskodawcy
Uwaga:
Rozpatrywane będą tylko wnioski kompletne.
Od negatywnego stanowiska PUP nie przysługuje odwołanie.
Podstawa prawna : art. 46 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.a o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy ( tekst jednolity z 2008r Dz. U. Nr 69 poz. 415 ze zm.) oraz
Rozporządzenia MPiPS w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia
lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania środków na
podjęcie działalności gospodarczej z dnia 23 kwietnia 2012r. ( Dz.U z 2012r. poz.457).
Bezrobotnemu mogą być przyznane środki w wysokości określonej w umowie, nie wyższej jednak
niż 6-krotnej wysokości przeciętnego wynagrodzenia .
3
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO
Oświadczam, że :
1. Nie otrzymałem/am
bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków
publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do
spółdzielni socjalnej.
2. Nie posiadam wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed dniem
złożenia wniosku.
3. Nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności
gospodarczej.
4. Nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r – Kodeks Karny lub
ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny
zabronione pod groźbą kary .
5. Zobowiązuję się do prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia
rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej bez jej zawieszania.
6. Nie złożyłem /am wniosku do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie
jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.
7.
Nie otrzymałem/am pomocy de minimis w okresie roku, w którym ubiegam się o pomoc oraz
w ciągu 2 poprzedzających go lat.
8.
Nie otrzymałem/am - otrzymałem/am pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych
kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona
pomoc de minimis.
Prawdziwość oświadczenia potwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem
odpowiedzialności przewidzianej w art.233 §1kk za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie
prawdy.
…..............................................
/data/
…............................................
/ podpis wnioskodawcy /
*nie właściwe skreślić
4
Załącznik nr 2
BIZNES PLAN PRZEDSIĘWZIĘCIA
ANALIZA MOŻLIWOŚCI ZORGANIZOWANIA PRZEDSIĘBIORSTWA.
I.INFORMACJE OGÓLNE.
1. Dane o planowanym przedsiębiorstwie.
• Proponowana nazwa przedsiębiorstwa:
........................................................................................................................................................
• Miejsce prowadzenia działalności gospodarczej (adres)
................................................................................................................................................
• Rodzaj podejmowanej działalności: (właściwe podkreślić)
- produkcja, usługi, handel
-inna (jaka?) ................................................................. …………………………………...........
•
Forma prawna planowanego przedsięwzięcia .......................................................................
•
Krótka
informacja
na
temat
branży,
w
planowanej
działalności
gospodarczej:
…………………………………..……………………..………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................
•
Dlaczego chce Pan/Pani założyć to przedsiębiorstwo ?.............................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
II.OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA
1.Planowane i zrealizowane działania związane z uruchomieniem firmy(np. pozyskanie lokalu,
uzyskanie niezbędnych pozwoleń, odbycie szkoleń):
………………………………………………………………………………………………..….……
………………………………………………………………………………………..…….…………
…………………………………………………………..…………….…..….……….………………
………………………………………………………………...............………………………………
…………………………………………………………….…..............................................................
................................................................................................................................................................
......................................................................….………………………………………………………
...............................................................................................................................................................
5
2.Kalkulacja wydatków niezbędnych do uruchomienia planowanej działalności gospodarczej
i źródła ich finansowania. (w zł)
LP.
Rodzaj wydatków
Środki
własne
w zł
Środki FP
w zł
Środki
obce
w zł
Razem
w zł
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Razem wydatki
6
3. Posiadany własny majątek do założenia firmy (właściwe podkreślić i uzupełnić):
a) działka o pow. w m 2..................................................................................................................................
wartość szacunkowa ................. ................................................. ...........................................
b) budynki lub lokal o pow. w m 2 ....................................................................................................
wartość szacunkowa w zł .............................................................................................................
c) lokal wynajęty w m 2 .........................................................okres na jaki jest lub będzie
podpisana umowa najmu ............................miesięczna wysokość czynszu w zł .........................
d) maszyny i urządzenia (wymienić jakie oraz podać ich wartość ):
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
e) środki transportu (jakie oraz ich wartość): ………………………..……………...................
f) środki pieniężne (gotówka)…………………………...........……..……………..................
g) inne (określić jakie i podać ich wartość np. surowiec, towar ) ……………………................
…………………………………………………………………………………….....................
4. Lokalizacja przedsięwzięcia:
a) gdzie będzie zlokalizowane przedsięwzięcie? (proszę uzasadnić dlaczego?):
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
b) powierzchnia lokalu ....................................................................................................................
c) stan techniczny pomieszczeń ( planowane remonty) ................................................................
……………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………..................................
III.OCENA RYNKU
1.Oferta rynkowa
Opis produktów lub usług (podać główne cechy i zalety ; czym się różni od produktów,
usług dostępnych na rynku i jaka jest jego przewaga nad konkurencją
………………………………………………………………………………….………..………
…………………………………………………………………….....…………..………………
……………………………………………………………….....………..………………………
………………………………………………………...…..……..………………………………
……………………………………………………..…..………………………………………..
………………………………………….…...................................................................................
…………………………………………………………………………………..........................
2.Główni odbiorcy produktów i usług:
(posiadane rozeznanie, podpisane umowy, kontakty – opisać).....................…………………...........
…………………………………………………………………...………………………………
…………………………………………………………...………………………........................
.…………………………………………………………………...……………………….…….
7
3.Główni dostawcy surowców, towarów:
(opisać jak w punkcie 2)………....…………...............................................................…...........
……………………………………………………………………………...……………........
…………………………………………………………………………..………………........
4.Konkurenci przedsiębiorstwa:
(wymienić najważniejsze firmy, ich produkty, usługi, ceny, itp.)…...........……………….......
…………………………………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………….…...........
................................................................................................................................................
5. Planowane działania promocyjne - doraźne i długofalowe .......……...……..…………...........
……………………………..…….…………………………………………………….…...……………………………
...…………………………............................................................………………........…..……………….....................
………………………………………...............................………………………………..……………………...........
………………………………………..............................………………………………………………………..........
………………………………………..............................………………………………………………………..........
IV. ANALIZA EKONOMICZNO - FINANSOWA PRZEDSIĘBIORSTWA.
Planowany miesięczny rachunek wyników działalności gospodarczej
1.Przychody ze sprzedaży ogółem(w zł)
................................................
w tym:
Produkcja:
- ilość miesięcznej produkcji wg. poszczególnych
asortymentów
- cena jednostkowa za szt.
................................................
................................................
Usługi:
- ilość usług
- średnia cena jednostkowa
...............................................
................................................
...............................................
Handel:
- szacunkowa wielkość obrotów
-wysokość marży
.................................................
.................................................
2. Koszty:
1.Koszty zakupionych i zużytych:
- surowców dla potrzeb produkcji
- materiałów i części zamiennych dla usług
- towaru dla handlu
...............................................
...............................................
...............................................
2.Amortyzacja środków trwałych(stopa amortyzacji
x wartość środka trwałego : 12 miesięcy)
.............................................
8
3. Czynsz dzierżawny(zgodnie z zawartą umową)
............................................
4..Koszty transportu (własny i obcy)
- samochód prywatny osobowy podatnika używany
do działalności gospodarczej – ilość przejechanych km x
stawka za 1 km
.............................................
- zakup paliwa, oleju, smarów, obowiązkowe składki
ubezpieczeniowe, remonty
............................................
- transport obcy (zgodnie z fakturą)
.............................................
5. Koszty opakowań
..............................................
6. Energia elektryczna
..............................................
7. Woda, co, gaz,
8. Zużycie materiałów i przedmiotów nietrwałych
(narzędzia, ubrania robocze, środki czystości itp.)
..............................................
..............................................
9. Usługi obce:
- koszty drobnych remontów, napraw, inne
- biuro rachunkowe
.............................................
.............................................
10. Podatki lokalne (podatek od nieruchomości, gruntu)
.............................................
11. Ubezpieczenie firmy:
.............................................
12. Promocja ,reklama
..............................................
13. Inne koszty(telefon, poczta, mat. biurowe)
..............................................
KOSZTY OGÓŁEM
..............................................
V. RACHUNEK WYNIKÓW ZA MIESIĄC I ROK DZIAŁALNOŚCI
Lp
1
2
3
4
5
6
7
Wyszczególnienie
Przychód ze sprzedaży
Koszty uzyskania
Zysk brutto (poz.1 minus poz.2)
Podatek dochodowy
Zysk netto (poz.3 minus poz.4)
ZUS właściciela
Zysk pozostały ( poz.5 minus poz.6)
.............................................................
/ miejscowość, data/
Miesiąc
Rok
..............................................................
/ podpis wnioskodawcy/
9
Załącznik nr 3
DANE DOTYCZĄCE DOTACJI I JEJ WYKORZYSTANIA
1.Wysokość dotacji : ........................... zł
słownie: ..........................................................................................................................
2. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych
środków:
Lp.
Wyszczególnienie zakupów
Kwota w zł
Uzasadnienie zakupu w
związku zamierzoną
działalnością
Przewidywany
termin zakupów
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
KWOTA OGÓŁEM
.............................................................
/ miejscowość, data /
X
X
....................................................................
/ podpis wnioskodawcy /
10