Zabrze, dn………………

Zabrze, dnia ………………..…..
Priorytet
PODANIE O PRZYJĘCIE
DO GIMNAZJUM NR 3 Z ODDZIAŁAMI DWUJĘZYCZNYMI W ZABRZU
(WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI)
Proszę o przyjęcie mojego dziecka ……………………………………………………………………………………
do Gimnazjum nr 3 z Oddziałami Dwujęzycznymi w Zabrzu do klasy (proszę zaznaczyć klasę) :
 1GA klasa ogólna
 1GB klasa europejska z językiem angielskim
 1GC klasa francuska (realizująca program DELF)
 1GD klasa dwujęzyczna z językiem niemieckim
UWAGA!!!! do każdej klasy należy składać osobne podanie.
Przynależność do obwodu:
Gimnazjum nr ......... w ..........................................
Adres zamieszkania
UCZEŃ
Nazwisko
Pierwsze imię
Data urodzenia
Kod i miejscowość
Ulica i numer domu/
mieszkania
Telefon
Adres zameldowania
Miejsce urodzenia
Kod i miejscowość
Drugie imię
PESEL
(jeżeli różni się od adresu zamieszkania)
Posiada orzeczenie o stopniu
niepełnosprawności (jeśli
TAK to należy dołączyć
dokument potwierdzający)
TAK/NIE
Ulica i numer domu/
mieszkania
RODZICE (OPIEKUNOWIE PRAWNI)
Ojciec:
Matka:
Nazwisko
Nazwisko
Imię
Imię
Adres zamieszkania:
Adres zamieszkania:
Kod i miejscowość
Ulica i numer domu/
mieszkania
Telefon
Kod i miejscowość
Ulica i numer domu/
mieszkania
Telefon
E-mail
Posiadam w pełni prawa
rodzicielskie
E-mail
Posiadam w pełni prawa
rodzicielskie
TAK/NIE
TAK/NIE
Zainteresowania ucznia
Znajomość języków obcych
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że:
1. Akceptuję statut i regulaminy szkoły oraz zobowiązuję się do postępowania zgodnego z ich ustaleniami.
2. Ponoszę odpowiedzialność materialną za powierzone mi wyposażenie szkoły w przypadku celowego zniszczenia.
3. Zobowiązuję się do współpracy ze szkołą w zakresie uzyskiwania jak najlepszych wyników w nauce i wychowaniu.
4. Zostałem/łam poinformowany/na o możliwości składania podania do więcej niż jednej klasy.
5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (tj. Dz. U. Nr 101 z 2002 r., poz. 926 z późn. zm.)
6. Ja, niżej podpisany/a świadomy odpowiedzialności cywilnej (art. 405,414 Kodeksu Cywilnego) oświadczam, że własnoręcznym podpisem
potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w złożonym oświadczeniu.
7. Wyrażam zgodę na upublicznienie mojego imienia i nazwiska na liście kandydatów przyjętych, która zostanie zamieszczona na stronie
internetowej naszej szkoły.
Podpis Rodziców/Opiekunów
………………………….
Podpis Ucznia
……………………………