Kostniaki i wyrosla kostne przewodu sluchowego zewnetrznego w

PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
365
.RVWQLDNLLZ\URĂODNRVWQHSU]HZRGXVïXFKRZHJR]HZQÚWU]QHJR
ZPDWHULDOH.OLQLNL2WRODU\QJRORJLL
*GDñVNLHJR8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR
Osteomas and exostoses of external auditory canal in material
RI2WRODU\QJRORJ\'HSDUWPHQW0HGLFDO8QLYHUVLW\RI*GDñVN
Jerzy Kuczkowski0DïJRU]DWD3RWRFND*UDĝ\QD.RELHUVND*XOLGD ,
7RPDV]3U]HZRěQ\0LURVïDZD'XEDQLHZLF]:\ELHUDOVND 3
6800$5<
,QWURGXFWLRQ Osteomas and exostoses of the external auditory canal are
EHQLJQWXPRXUVDULVLQJLQERQHVOHDGLQJWRLWVREVWUXFWLRQDQGFDXVLQJKHDULQJ
loss. The treatment of these entities may present a therapeutic dilemma.
$LPRIWKHVWXG\ To assess epidemiological and clinical data and surgical
treatment effectiveness.
6XEMHFWVDQGPHWKRGV7KHVWXG\JURXSFRQVLVWHGRISDWLHQWVPHQ
DQGZRPHQEHWZHHQWR\HDUVRIDJHWUHDWHGLQWKH2WRUKLQROD
U\QJRORJ\'HSDUWPHQWRI0HGLFDO8QLYHUVLW\RI*GDñVNIURPWR
The results of audiometric, radiological and histopathological examination
were taken into consideration.
5HVXOWV8QLODWHUDORVWHRPDVGHYHORSLQJLQW\PSDQRVTXDPRXVVXWXUHLQ
SDWLHQWVLQW\PSDQRPDVWRLGVXWXUHLQ%LODWHUDOH[RVWRVHVRFFXUHGLQ
patients in anterior, posterior and inferior wall of the external auditory canal.
,QDOOSDWLHQWVFRQGXFWLYHKHDULQJORVVUDQJHGIURPWRG%DYHUDJH
G%LQSDWLHQWVZLWKFRQFRPLWDQWVHQVRULQHXUDOFRPSRQHQW2VWHRPDV
were removed via intrauricular approach according to Mawson-Goodhill’s
method. Exostoses were removed via intrauricular, intracanal or postauricular
DSSURDFK+LVWRORJLFDOH[DPLQDWLRQFRQğUPHGEHQLJQRYHUJURZWKRIFRPSDFW
DQGWUDEHFXODUERQH7KHDXGLWRU\FDQDOZDVVXFFHVVIXOO\UHDPHGWKHKHDULQJ
improved in all patients.
&RQFOXVLRQV2VWHRPDVDUHEHQLJQWXPRXUVOHDGLQJWRREVWUXFWLRQRIWKH
external auditory canal. Exostosis is the overgrowth of the external auditory
FDQDOijVFRPSDFWERQHLQDGXOWV2VWHRPDVDQGH[RVWRVHVPD\OHDGWRKHDULQJ
loss. Indications to surgical treatment are ear pain, progressive hearing loss
and recurrent otitis external.
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
35$&$=*’26=21$'2'58.8
35=(=(/(.7521,&=1<6<67(0ļ((6
2WU]\PDQR5HFHLYHG
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL*80HG
NLHURZQLNSURIGUKDEPHG&6WDQNLHZLF]
=DNïDGX3DWRPRUIRORJLL*80HG
NLHURZQLNSURIGUKDEPHG:%LHUQDW
3
=DNïDGX5DGLRORJLL*80HG
NLHURZQLNSURIGUKDEPHG06WXGQLDUHN
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
-HU]\.XF]NRZVNLļSU]HZRGQLF]ÈF\DXWRUöZ
UHGDNFMDDUW\NXïX
0DïJRU]DWD3RWRFNDļSU]\JRWRZDQLHGRNXPHQWDFML
lekarskiej chorych
*UDĝ\QD.RELHUVND*XOLGDļEDGDQLD
KLVWRSDWRORJLF]QHPDWHULDïXSRRSHUDF\MQHJR
7RPDV]3U]HZRěQ\ļDQDOL]DVWDW\VW\F]QD
0LURVïDZD'XEDQLHZLF]:\ELHUDOVNDļEDGDQLD
radiologiczne chorych
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNRGU-HU]\.XF]NRZVNL0'3K'
adres pocztowy:
XO'ÚELQNL
*GDñVN
tel. fax e-mail MHU]\N#JXPHGHGXSO
+DVïDLQGHNVRZHXFKR]HZQÚWU]QHNRVWQLDNLZ\URĂODNRVWQHOHF]HQLH
.H\ZRUGV external ear, osteomas, exostoses, treatment
:VWÚS
Kostniak przewodu słuchowego zewnętrznego (PSZ) jest
pojedynczym, uszypułowanym, łagodnym guzem kości,
który umiejscawia się w przewężeniu PSZ w okolicy
szwu bębenkowo-łuskowego lub bębenkowo-sutkowego
[1]. Rozwój tego guza może prowadzić do wystąpienia
niedosłuchu oraz dolegliwości bólowych związanych
z uciskiem gałązek nerwu skroniowo-żuchwowego [2].
W obrazie histopatologicznym kostniak przedstawia
budowę sklerotyczną, miejscami gąbczastą, zawierając
kanały włóknisto-naczyniowe z tkanką łączną i naczyniami zatokowatymi [1, 3]. Wyrośla kostne PSZ są
łagodnym przerostem kości bębenkowej, rozwijającym
się w okolicy przedpierścieniowej kanału słuchowego
[2]. Są najczęstszymi chorobami kości przewodów słu2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
chowych u dorosłych. Występowaniu wyrośli kostnych
sprzyjają czynniki etniczne, genetyczne, zaburzenia
hormonalne, podrażnienia chemiczne, fizyczne oraz
termiczne [4–6]. Najczęściej występują one wśród Aborygenów, Polinezyjczyków, Indian Amerykańskich oraz
ludzi uprawiających sporty wodne [2, 7–8]. Według
DiBartolomeo, wyrośla kostne występują u 6,3/1000
chorych w oddziałach otolaryngologicznych [3]. Wyrośle
kostne zbudowane jest z kości zbitej z koncentrycznie
ułożonych beleczek kostnych bez widocznych kanałów
włóknisto-naczyniowych. Rozwój wyrośli kostnych prowadzi do powstania niedosłuchu przewodzeniowego [2].
Każdy kostniak lub wyrośle kostne PSZ, które wywołuje
dolegliwości bólowe oraz niedosłuch, wymaga leczenia
2WRODU\QJRO3RO
64 (6): 365-369
366
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela I.&KDUDNWHU\VW\NDNOLQLF]QDFKRU\FK]bNRVWQLDNDPLOXEZ\URĂODPLNRVWQ\PLQ 7DEOH,&OLQLFDOFKDUDFWHULVWLFSDWLHQWVZLWKRVWHRPDVRUH[RVWRVHVQ 3DUDPHWU
3ïHÊ
:LHNODWD
Kostniaki
Q :\URĂODNRVWQH
Q 5D]HP
Q NRELHW\
4
5
PÚĝF]\ěQL
5
ř
ĂUHGQLD
]DNUHVZLHNX
6WURQQRĂÊ]PLDQ\
2EMDZ\
=DPNQLÚFLHĂZLDWïDSU]HZRGX
7\SQLHGRVïXFKX
8SUDZLDQLHVSRUWöZZRGQ\FK
&KRURE\ZVSöïLVWQLHMÈFH
0HWRGDRSHUDF\MQD
ļ
REXVWURQQH
ļ
SUDZRVWURQQH
5
-
5
OHZRVWURQQH
4
-
4
EöOXFKD
6
8
]DW\NDQLHXFKD
9
ĂZLÈGXFKD
5
5
-
-
-
!
9
SU]HZRG]HQLRZ\
9
8
PLHV]DQ\
-
4
4
+
-
9
5
SHUODNXFKD
-
NLHV]RQNDUHWUDNF\MQD
-
]DSDOHQLH36=
3
3
5
ZHZQÈWU]XV]QD
8
ZHZQÈWU]SU]HZRGRZD
8
3
]DXV]QD
-
chirurgicznego. Leczenie chirurgiczne kostniaków lub
wyrośli kostnych polega na wycięciu ich osteotomem
lub wiertarką uszną z dojścia wewnątrzusznego, wewnątrzprzewodowego lub zausznego [2, 9–10]. Dość
rzadkie występowanie tych chorób skłoniło nas do
przedstawienia metod diagnostycznych oraz wyników
leczenia chirurgicznego tych chorych.
Celem pracy jest analiza kliniczna z oceną skuteczności leczenia chirurgicznego chorych z kostniakami
oraz wyroślami kostnymi przewodu słuchowego zewnętrznego w Klinice Otolaryngologii GUMed.
0DWHULDïLbPHWRG\
W okresie od 1995 do 2009 w Klinice Otolaryngologii
GUMed leczono 9 chorych z jednostronnymi kostniakami oraz 12 chorych z obustronnymi wyroślami
kostnymi. W grupie badanych było 14 (66,6%) mężczyzn
oraz 7 (33,3%) kobiet w wieku od 18 do 63 lat, średnia
wieku 40±18,04. Do leczenia chirurgicznego zakwalifikowano chorych z powodu zwężenia światła przewodu słuchowego powyżej 50%, dolegliwości bólowych
oraz niedosłuchu. Przeprowadzono analizę danych
kliniczno-epidemiologicznych oraz wyników badań radiologicznych, audiometrycznych i histopatologicznych.
:\QLNL
Jednostronne kostniaki rozwijające się w obrębie szwu
bębenkowo-łuskowego stwierdzono u 5 chorych, natomiast u 4 występowały w szwie bębenkowo-sutkowym.
U 12 chorych (24 uszy) stwierdzono obustronne wyrośla
kostne w przewodzie słuchowym w okolicy przedpierścieniowej obejmujące ścianę przednią, tylną i dolną.
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tabela II.%DGDQLDDXGLRPHWU\F]QHFKRU\FK]bNRVWQLDNDPLLbZ\URĂODPLNRVWQ\PL36=Q 7DEOH,,$XGLRPHWULFCVDVVHVVPHQWVSDWLHQWVZLWKRVWHRPDVRUH[RVWRVHVQ &]ÚVWRWOLZRĂÊ
>+]@
3U]HZRGQLFWZR
SRZLHWU]QH>G%@
3U]HZRGQLFWZR
NRVWQH>G%@
5H]HUZD
ĂOLPDNRZD>G%@
Ryc. 1.$.RVWQLDNSU]HZRGXVïXFKRZHJR]HZQÚWU]QHJR%:\URĂODNRVWQHSU]HZRGXVïXFKRZHJR]HZQÚWU]QHJR&%DGDQLH7.+5NRĂFLVNURQLRZ\FKXbFKRUHJR]bNRVWQLDNLHPSUDZHJR36='.RVWQLDNSU]HZRGXVïXFKRZHJRSRXVXQLÚFLX
)LJ$2VWHRPDRIWKHH[WHUQDODXGLWRU\FDQDO%([RVWRVLVRIWKHH[WHUQDODXGLWRU\FDQDO&+5&7VFDQRIWHPSRUDOERQHVLQ
DbSDWLHQWZLWKRVWHRPDRIWKHH[WHUQDODXGLWRU\FDQDO'2VWHRPDUHPRYHGIURPWKHH[WHUQDODXGLWRU\FDQDO
U chorych z kostniakami stwierdzono jednostronny
niedosłuch przewodzeniowy (0,5; 1,0; 2,0; 4,0 kHz)
średnio 29,9 dB z rezerwą powietrzno-kostną od 13,1
do 17,3 dB. U chorych z obustronnymi wyroślami kostnymi dominował niedosłuch przewodzeniowy, średnio
28,2 dB, z obniżeniem przewodnictwa kostnego średnio
o 15,3 dB i rezerwą powietrzno-kostną od 13,8 do 17,3
dB. U 5 chorych stwierdzono choroby towarzyszące
ucha (perlak, kieszonka retrakcyjna, zapalenie przewodu słuchowego). Wszystkich chorych poddano leczeniu
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
chirurgicznemu w znieczuleniu ogólnym. Kostniaki
przewodu słuchowego usuwano z dojścia śródusznego
międzychrząstkowego wg Mawsona-Goodhilla przy użyciu dłut i wiertarki kostnej. Wyrośla kostne usuwano
za pomocą wiertarki kostnej i małych dłut kostnych
w zależności od lokalizacji i kształtu przewodu słuchowego z dojścia śródusznego, wewnątrzprzewodowego lub zausznego. U 4 chorych z powodu ubytku
pooperacyjnego skóry przewodu zastosowano wolny
przeszczep płata naskórkowego pobranego z okolicy
367
368
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Ryc. 2.$2EUD]PLNURVNRSRZ\Z\URĂODNRVWQHJRSU]HGVWDZLDMÈF\ïDJRGQ\SU]HURVWNRĂFL]ELWHM+([%2EUD]PLNURVNRSRZ\NRVWQLDNDEXGRZDVNOHURW\F]QDPLHMVFDPLJÈEF]DVWD]bNDQDïDPLZïöNQLVWRQDF]\QLRZ\PL+([
)LJ$0LFURVFRSLFDOYLHZRIWKHH[WRVWRVLVVKRZLQJEHQLJQK\SHUSODVLDRIWKHGHQVHERQH+([%0LFURVFRSLFDOYLHZ
VFOHURWLFVWUXFWXUHSDUWLDOO\VSRQJ\ZLWKDQJLRğEURXVGXFWV+([
zausznej. U żadnego z leczonych chorych nie doszło do
uszkodzenia błony bębenkowej i stawu skroniowego.
Wykonane badania histopatologiczne wyrośli kostnych potwierdziły obecność łagodnego przerostu zbitej
tkanki kostnej. U chorych z kostniakami w usuniętej
tkance stwierdzono strukturę kości zbitej, miejscami gąbczastej z obecnością kanałów krwionośnych.
U wszystkich chorych uzyskano poszerzenie światła
kanału kostnego z ustąpieniem dolegliwości bólowych.
U wszystkich chorych z kostniakami nastąpiła poprawa słuchu, u chorych z wyroślami kostnymi była
ona mniejsza.
2PöZLHQLH
Kostniaki i wyrośla kostne PSZ są łagodnymi guzami
kości bębenkowej. Kostniaki są najczęstszymi nowotworami łagodnymi przewodu słuchowego zewnętrznego
[4]. Rozpoznanie ich jest dość łatwe, natomiast leczenie
może nastręczać pewne problemy wynikające z możliwości uszkodzenia skóry przewodu słuchowego oraz
błony bębenkowej. Kostniaki występują rzadziej niż
wyrośla kostne, częściej powodują dolegliwości, które
zmuszają chorego do poddania się leczeniu chirurgicznemu. Pierwszy opis chorego z kostniakiem PSZ podał
Clark w 1873 r. [cyt. wg. 6]. Etiologia kostniaków jest
niejasna, a pewne znaczenie przywiązuje się do urazów i przewlekłych stanów zapalnych ucha. W naszym
materiale kostniaki występowały częściej u mężczyzn,
nie stwierdzono ich u dzieci. Najczęstszą przyczyną
zgłaszania się chorych z kostniakami do laryngologa
były bóle ucha, postępujący niedosłuch. Wyrośla kostne
PSZ występują częściej, jednak w większości przypad-
ków nie sprawiają chorym dolegliwości. Są uważane
za chorobę występującą głównie u mężczyzn. Joseph
Toynbee uważał, że choroba ma związek z podagrą [11].
Wyrośla kostne występują przede wszystkim u dorosłych narażonych na długotrwałą ekspozycję na zimną
wodę [8, 12–14]. Wykazano, że długotrwałe używanie
stoperów do uszu wpływa na zahamowanie wzrostu
wyrośli kostnych u ludzi uprawiających sporty wodne.
Pojawienie się niedosłuchu oraz bóle ucha sprawiają,
że chorzy z wyroślami kostnymi zgłaszają się do laryngologa. U naszych chorych dominował objaw zatykania
ucha związany z utrudnionym samooczyszczaniem.
Noszenie stoperów w czasie pływania może opóźniać
rozwój wyrośli kostnych. DiBartolomeo przedstawił
przypadek surfera używającego zatyczki tylko w jednym
uchu, u którego egzostoza wystąpiła wyłącznie w uchu
przeciwnym [3]. Ten przypadek potwierdza tezę, że używanie stoperów przez ludzi z ryzykiem rozwoju tej choroby, może uniemożliwić jej powstawanie. Inną zaskakującą obserwacją jest fakt, że sporadyczne używanie
stoperów może mieć związek ze wzrostem zachorowania
na wyrośla kostne. W prezentowanym materiale wyrośla kostne występowały przede wszystkim u mężczyzn,
którzy uprawiali sporty wodne bądź byli narażeni na
ekspozycję na zimne powietrze (marynarze). Wśród 5
chorych z kostniakami lub wyroślami kostnymi u 3
stwierdzono zapalenie przewodu słuchowego oraz po
jednym przypadku perlaka i kieszonki retrakcyjnej.
W wyborze sposobu dojścia chirurgicznego uwzględniano szerokość światła oraz krzywiznę przewodu. Wyrośla kostne zlokalizowane w przednich kwadrantach
wymagają dojścia zausznego. Ubytek skóry przewodu
większy aniżeli 0,5 cm2 wymaga uzupełnienia wolnym
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
płatem skórnym. U wszystkich chorych nie stwierdzono
wznowy zarówno kostniaka, jak i wyrośli kostnych.
5.
Sheehy JL. Osteomata of the external auditory canal. La-
6.
Fisher EW, McManus TC. Surgery for external audi-
ryngoscope. 1958;68:1667–73.
torycanal exostoses and osteomata. J Laryngol Otol
3RGVXPRZDQLH
1994;108:106–110.
Kostniaki sprawiające dolegliwości bólowe oraz niedosłuch wymagają leczenia chirurgicznego. Asymptomatyczne wyrośla kostne, częściej występujące u mężczyzn
narażonych na ekspozycję na zimne powietrze i wodę
(sporty lotnicze, wodne) nie wymagają wczesnego leczenia chirurgicznego. Rozległe wyrośla kostne kanału
kostnego prowadzą do powstania niedosłuchu przewodzeniowego z komponentem odbiorczym. Przebudowa kostna w wyroślach kostnych może mieć związek
z ekspozycją na zimne powietrze lub wodę.
7.
3,¥0,(11,&7:2
11. Toynbee J. The Diseases of the Ear: Their Nature, Diag-
Pace-Balzan A, Hawke M. Exostosis of the external auditory
canal: an interesting histopathological finding. J Laryngol
Otol 1991;105:844–46.
8.
Moore R D, Schuman TA, Scott TA, Mann SE, Davidson MA,
Labadie R F. Exostoses of the External Auditory Canal in
White-Water Kayakers. Laryngoscope 2010; 120:582–90.
9.
Fisch U, May J. Canalplasty for Exostosis. [W]: Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Surgery. Thieme, New
York: 1994:126–30.
10. Longridge NS. Exostosis of the External Auditory Canal:
A Technical Note. Otol Neurotol 2002;23:260–1.
1.
Graham MD. Osteomas and exostoses of the external auditory canal. A clinical, histopathological and scanning
electron microscopic study. Ann Otol Rhinol Laryngol
2.
1979;88:566–72.
chowym
1974;28:79–82.
ppl):1–14.
DiBartolomeo JR. Exostoses of the external auditory canal.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1979;88 (Suppl 61):2–20.
4.
1865:136–147.
12. Starachowicz J, Kotarba E. Zmiany w przewodzie słu-
Hetzler DG. Osteotome technique for removal of symptomatic ear canal exostoses. Laryngoscope 2007;117: (su-
3.
nosis and Treatment. Philadelphia: Blanchard and Lea,
zewnętrznym
u
pływaków.
Otolaryngol
Pol
13. Lee DH, Jun BC, Park CS, Cho KJ. A case of osteoma with
cholesteatoma in the external auditory canal. Auris Nasus
Larynx 2005;32:281–4.
14. Sheehy JJ. Diffuse exostoses and osteomata of the exter-
Schuknecht H. Exostoses of external auditory canal.
nal auditory canal: a report of 100 operations. Otolaryngol
[W] : Pathology of the Ear. Lea & Febiger; Philadel-
Head Neck Surg. 1982;90:337–342.
phia:1993:398–399.
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
369