Zapalenie górnego odcinka dróg rodnych (PID)

lekarzonkolog.pl
Zapalenie górnego odcinka dróg rodnych
(PID)
Z racji poważnych następstw, zapalenie górnego odcinka dróg rodnych - PID (pelvic inflammatory
disease) jest istotnym problemem klinicznym, zarówno pod względem diagnostyki jak i terapii.
Wedle danych szacunkowych około 10% kobiet, podczas okresu reprodukcyjnego, przechodzi
zapalenie górnego odcinka dróg rodnych. U blisko jednej czwartej z nich notuje się poważne
powikłania, z ograniczeniem płodności włącznie. Problem ten dotyka w okresie płodności, według
różnych danych, od 9.5 do 14 na 1000 kobiet rocznie, zaś w grupie pacjentek pomiędzy 15 a 24
rokiem życia współczynnik ten wynosi 18-20 na 1000. Dlatego też właściwa diagnostyka, w
połączeniu z wczesnym rozpoczęciem terapii ma kluczowe znaczenie, w szczególności w
zapobieganiu trwałym konsekwencjom choroby. Do czynników ryzyka PID zaliczymy młody wiek
pacjentki, uprzednio przebyte epizody PID, częste kontakty seksualne z wieloma partnerami,
stosunki seksualne podczas miesiączki, przewlekłe procesy zapalne dolnych dróg rodnych.
Zwiększone ryzyko zachorowania związane jest także ze stosowaniem wkładki
wewnątrzmacicznej.
W artykule przedstawiono podstawowe informacji dotyczące etiologii, diagnostyki, obrazu
klinicznego i leczenia PID, zwracając szczególną uwagę na trwałe powikłania choroby.
Zapalenie górnego odcinka dróg rodnych może dotyczyć jajowodów (salpingitis), jajników
(adnexitis), lub błony śluzowej endometrium (endometritis). Pierwsze doniesienia o chorobie,
charakteryzującej się ,,wypływem nasienia" pochodzą od Galena, który w drugim wieku naszej ery
jako pierwszy stan ten nazwał gonorrhoea. Przez długi czas stan ten opisywany był wieloma
terminami, a wraz z postępem wiedzy o etiopatogenezie choroby, stopniowo uszczegóławiano
definicję. We wczesnych latach 80-tych, Pelvic Inlammatory Disease rozumiano jako zapalenie
wywoływane przez infekcję wstępującą z dolnych dróg rodnych. W 1987 r. Centers for Disease
Control and Prevention (CDC) uściśliło definicję, definiując PID jako ostry zespół kliniczny,
charakteryzujący się infekcją i zapaleniem górnych dróg rodnych, zazwyczaj wywoływany przez
szerzenie się infekcji drogą wstępującą z dolnego odcinka dróg rodnych, obejmujący swoim
zasięgiem narządy miednicy.
"Wedle danych szacunkowych około 10 procent kobiet,
podczas okresu reprodukcyjnego, przechodzi zapalenie
górnego odcinka dróg rodnych. Blisko 25 procent z nich
doświadcza poważnych powikłań związanych z PID:
upośledzenia płodności, przewlekłych objawów bólowych,
czy zwiększonego ryzyka wystąpienia ciąży
pozamacicznej."
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
lekarzonkolog.pl
Wedle danych szacunkowych około 10% kobiet, podczas okresu reprodukcyjnego, przechodzi
zapalenie górnego odcinka dróg rodnych. Blisko 25% z nich doświadcza poważnych powikłań
związanych z PID: upośledzenia płodności, przewlekłych objawów bólowych, czy zwiększonego
ryzyka wystąpienia ciąży pozamacicznej. Jak znaczący jest to problem niech świadczy skala
wydatków związanych z diagnostyką i procesem terapeutycznym, szacowanych w Stanach
Zjednoczonych na około 3,5 miliarda $ w skali roku . Problem ten dotyka w okresie płodności,
według różnych danych, od 9.5 do 14 na 1000 kobiet rocznie, zaś w grupie pacjentek pomiędzy 15
a 24 rokiem życia współczynnik ten wynosi 18-20 na 1000 .
Czynniki ryzyka
Do klasycznych czynników ryzyka PID zaliczymy młody wiek pacjentki, uprzednio przebyte epizody
PID (dwu - trzykrotny wzrost ryzyka), częste kontakty seksualne z wieloma partnerami (jak również
seks z partnerem starszym, co dotyczy młodych kobiet), stosunki seksualne podczas miesiączki,
przewlekłe procesu zapalne dolnych dróg rodnych. Ryzyko związane jest także z rodzajem
wybieranej przez pacjentki antykoncepcji. O ile środki barierowe, plemnikobójcze oraz
antykoncepcja doustna związane są ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia PID, wkładka
wewnątrzmaciczna zaliczana jest do czynników sprzyjających rozwojowi choroby. Największe
ryzyko występuje w pierwszym miesiącu po założeniu wkładki, zmniejszając się wraz z czasem. W
pracy dotyczącej profilu mikrobiologicznego pacjentek stosujących tą metodę antykoncepcji
stwierdzono istotny wzrost ryzyka, związany z mieszaną etiologią bakteryjną oraz nasilonym
rozwojem flory beztlenowej, w szczególności Fusobacteria spp. i Peptostreptococcus spp.
Procedury chirurgiczne wykonywane w obrębie dróg rodnych również wpływają na zwiększenie
ryzyka. U około 12% pacjentek ze zdiagnozowanym zapaleniem górnych dróg rodnych
potwierdzono przebycie procedury chirurgicznej (na 4 tygodnie przed rozpoznaniem)
poprzedzającej diagnozę. Istotnym czynnikiem ryzyka PID jest ponadto przebyte poronienie
samoistne lub sztuczne.
Etiologia
Ponad 90% przypadków PID związanych jest z migracją czynnika zakaźnego z dolnego odcinka
dróg rodnych. Pozostałe 10% ma charakter infekcji zstępującej lub jatrogennej, w następstwie
procedur diagnostycznych lub terapeutycznych, poronienia samoistnego lub sztucznego, czy
założenia wkładki wewnątrzmacicznej. Mianem wtórnego zapalenia górnego odcinka dróg rodnych
(secondary PID) określimy szerzenie się procesu zapalnego, którego ogniskiem pierwotnym może
być wyrostek robaczkowy czy ropień wewnątrzbrzuszny.
Pierwotny, utrzymujący się do lat 70-tych, podział na zapalenia rzeżączkowe i nierzeżączkowe w
miarę poznawania etiologii choroby został zarzucony. Zapalenie górnego odcinka dróg rodnych
może być wywołane przez szereg organizmów, co w bezpośredni sposób wpływa na charakter
kliniczny choroby. Do grupy patogenów, które w największym stopniu odpowiadają za rozwój PID
zaliczymy: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma species, endogenne
bakterie tlenowe i beztlenowe. Najczęściej jest to jednak infekcja mieszaną florą bakteryjną.
Infekcje wywołane przez Neisseria Gonorrhoeae
Gonokoki po raz pierwszy wyizolowano z dróg rodnych w latach 20-stych XX wieku (1921 Curtis).
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
lekarzonkolog.pl
Obecnie przyjmuje się iż odpowiadają za ponad połowę przypadków PID w Stanach
Zjednoczonych i Kanadzie (wedle różnych szacunków 44-77%) oraz za przynajmniej kilkanaście
procent przypadków notowanych w krajach Europy. Na etiologię rzeżączkową wskazują między
innymi: wystąpienie objawów podczas miesiączki, izolacja gonokoków od partnera, brak
wcześniejszych epizodów PID, izolacja N. gonorrhoeae.
Infekcje wywołane przez Chlamydia trachomatis
Zakażenie Chlamydia trachomatis cechuje się w stosunkowo wysokim procencie przypadków
przebiegiem skąpo- lub bezobjawowym. Niemniej jednak proces zapalny w obrębie jajowodów
powoduje równie poważne konsekwencje, jak w przypadku zakażenia gonokokowego, jeżeli nie
poważniejsze - do obstrukcji jajowodów i upośledzenia płodności włącznie. Możliwość
serologicznego potwierdzenia zakażenia Chlamydia Trachomatis daje szanse na dokładną
diagnozę i opiekę pacjentkom z grupy szczególnego ryzyka.
Infekcje wywołane przez endogenne bakterie beztlenowe, tlenowe i inne
Oprócz powyżej wspomnianych, w spektrum patogenów mogących wywoływać PID wchodzą
między innymi: Mycoplasma Hominis, Ureaplasma Urealyticum, endogenne bakterie beztlenowe
(Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus), bakterie tlenowe (E. Coli, paciorkowce
niehemolityczne, gronkowce koagulazoujemne) czy Mycobacterium tuberculosis.
Obraz kliniczny i powikłania procesu zapalnego
Manifestacja kliniczna PID jest niestety nieswoista i może sprawiać duże trudności diagnostyczne.
Do typowych objawów należą nasilający się ból, gorączka, dreszcze, tachykardia związana z
podwyższeniem temperatury, miernie nasilone krwawienie z macicy, upławy. W przypadku
zapalenia o charakterze ostrym ból zazwyczaj ma charakter obustronny, może promieniować do
obu kończyn dolnych lub pleców. W przypadku rozprzestrzeniania się procesu zapalnego mogą
wystąpić objawy otrzewnowe. Dość często występują także dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego, nudności z lub bez towarzyszących wymiotów.
Powikłania pozapalne obejmują między innymi przewlekły zespół bólowy, zwiększone ryzyko
rozwoju ciąży pozamacicznej, upośledzenie płodności związane z pozapalną obstrukcją dróg
rodnych, wytworzenie ropnia jajnikowo-jajowodowego, czy zapalenie otrzewnej. Szacuje się, iż w
przypadku przebycia zapalenia przydatków ryzyko ciąży pozamacicznej wzrasta 6-10 krotnie.
Ryzyko przejścia procesu zapalnego górnych dróg rodnych w przewlekły zespół bólowy miednicy
szacowane jest na 15-25% (relatywne ryzyko 3.0-5.0) .
Diagnostyka
W badaniu przedmiotowym zwraca uwagę tkliwość palpacyjna macicy i dolnych kwadrantów
brzucha. W badaniu ginekologicznym na uwagę zwraca wyczuwalny, obustronny opór w rzucie
przydatków. Przy poruszaniu macicą za szyjkę na boki występuje wyraźna bolesność. Może
wystąpić, stwierdzany w badaniu ginekologicznym, obrzęk gruczołów przedsionkowych mniejszych
lub większych.
W diagnostyce laboratoryjnej zwraca uwagę niespecyficzne podwyższenie liczby leukocytów,
podwyższenie stężenia białka C-reaktywnego oraz podwyższone wartości odczynu opadania
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
lekarzonkolog.pl
krwinek. Liczba krwinek białych może pozostawać jednak w granicach normy. Badanie
ultrasonograficzne wraz z oceną stężenia gonadotropiny kosmówkowej na istotne znaczenie przy
różnicowaniu z ciążą ektopową czy ropniem wewnątrzbrzusznym. Kludocenteza umożliwia ocenę
płynu otrzewnowego pod względem obecności leukocytów i bakterii. Wykonanie posiewu wymaga
jednak trzech do siedmiu dni. Testy serologiczne umożliwiają potwierdzenie procesu zapalnego
wywołanego przez Chlamydia trachomatis. Pewnym potwierdzeniem rozpoznania może być
laparoskopia, skutecznie jednak limitowana przez koszty z nią związane.
Leczenie
"W leczeniu szpitalnym stanów zapalnych narządów
miednicy mniejszej PTG rekomenduje stosowanie
cefoksytyny lub innych cefalosporyn iv i dodatkowo
doksycykliny p.o. lub i.v, lub Klindamycyny i.v. i dodatkowo
gentamycyny i.m. lub i.v. "
Grupa ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w rekomendacjach dotyczących
zakażeń przenoszonych droga płciową zaleca hospitalizację pacjentek ze stanami zapalnymi
narządów miednicy mniejszej. W przypadku leczenia ambulatoryjnego zaleca kontrolę stanu
pacjentki po 2-3 dniach od rozpoczęcia terapii oraz 4-6 dni po jej zakończeniu w przypadku, gdy
przebieg leczenia jest niepowikłany. Z racji dużego odsetka przypadków z mieszaną etiologią
procesu zapalnego, powinno stosować się antybiotyki o szerokim spektrum działania. W leczeniu
szpitalnym stanów zapalnych narządów miednicy mniejszej PTG rekomenduje stosowanie
cefoksytyny lub innych cefalosporyn i.v. i dodatkowo doksycykliny p.o. lub i.v., lub klindamycyny i.v.
i dodatkowo gentamycyny i.m. lub i.v. Szczegółowe wytyczne można znaleźć w rekomendacjach
PTG. Postępowanie chirurgiczne powinno być rozważane w przypadkach braku odpowiedzi lub
braku tolerancji antybiotykoterapii, ciężkich objawach choroby lub ropniu jajnikowo-jajowodowym.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4