Oświadczenie o dochodach z pracy dorywczej

Gołdap, ……………………………………..r.
Oświadczenie o dochodach z pracy dorywczej
Ja niżej podpisana/podpisany .........................................................................................................................
zam. 19-500 Gołdap .............................................................................................................................................
oświadczam, że w miesiącu .................................................................................................................. roku,
poprzedzającym złożenie wniosku o przyznanie świadczeń z pomocy społecznej
pracowałam/pracowałem
dorywczo
wykonując
następujące
prace
........................................................................................................................................................................................
i zarobiłam/zarobiłem kwotę ............................................................................... złotych miesięcznie.
Oświadczam, że znana mi jest treść artykułu 233 § Kodeksu Karnego
o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
.................................................................
Czytelny własnoręczny podpis