WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY

WNIOSEK
o przyjęcie dziecka do klasy ………
Szkoły Podstawowej im. por. Adolfa Pilcha ps. Góra – Dolina
w Dziekanowie Polskim
……………………………………………………………………………………………………………
/Imiona i nazwisko dziecka/
Numer PESEL dziecka
1.
Deklaruję, iż dziecko będzie
w następujących godzinach:
korzystało
z
opieki
i
zajęć
świetlicowych
od godz. …………………. do godz. …………………………
2.
Deklaruję udział mojego dziecka w lekcjach religii / etyki
1
Dziekanów Polski, dnia …….………………………
…. ………………………………………………
/czytelny podpis rodzica/
Dane teleadresowe:
1. DATA I MIEJSCE URODZENIA DZIECKA
…………………………………………………………………………………………………...
2. ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
…………………………………………………………………………………………………...
/Kod pocztowy miejscowość/
/ ulica, nr domu/nr mieszkania/
3. DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH
……………………………………………………………………………..……………………………..
/Imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego/
/nr tel./e-mail/
……………………………………………………………………………..……………………………..
/Adres zamieszkania/
……………………………………………………………………………..……………………………..
/Imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego/
/nr tel./e-mail/
……………………………………………………………………………..……………………………..
/Adres zamieszkania/
4. ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
……………………………………………………………………………………………………………
/Kod pocztowy miejscowość/
/ulica, nr domu/mieszkania/
1
5. NAZWA I ADRES SZKOŁY PODSTAWOWEJ, w obwodzie której dziecko jest
zameldowane.
……………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………
6. NAZWA I ADRES SZKOŁY PODSTAWOWEJ, do której dziecko aktualnie uczęszcza.
……………………………………………………………………………………………………………………….
.………………………………………………………………………………………………………………………
7. Dodatkowe dołączone do deklaracji informacje o dziecku (np. stan zdrowia, orzeczenie lub
opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana
dieta, zalecenia lekarskie, itp.)
tak 
nie 
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE TREŚCI ZGŁOSZENIA I OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH
1.
Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
2.
Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie
danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji o kontynuowaniu edukacji
przedszkolnej w roku szkolnym 2014/2015 dla potrzeb związanych z postępowaniem
rekrutacyjnym.
…………………………………
…………...............................................
czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów
Dziekanów Polski,…………………………………
Pouczenie:
1.
Dane osobowe zawarte w niniejszej deklaracji będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych
z postępowaniem rekrutacyjnym.
2.
Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszej Deklaracji jest dyrektor Szkoły Podstawowej
im. por. Adolfa Pilcha ps. Góra-Dolina w Dziekanowie Polskim, do której dziecko uczęszcza.
3.
Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych osobowych oraz ich poprawiania.
…………………………………
…………...............................................
czytelne podpisy rodziców/prawnych opiekunów
Dziekanów Polski,…………………………………
1
Proszę właściwe podkreślić
2