Wniosek o kontynuację nauki w klasie I w roku szkolnym 2016/2017

Załącznik nr 2
Data wpływu……………………………………….
Wniosek o kontynuację nauki w klasie I w roku szkolnym 2016/2017
w Publicznej Szkole Podstawowej w Mokrem
1. DANE O DZIECKU I RODZINIE
Imię (imiona)
I nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
Numer PESEL dziecka
Adres miejsca zamieszkania
dziecka
Imiona i nazwiska
rodziców dziecka
(prawnych opiekunów)
Adres miejsca zamieszkania
rodziców dziecka
(prawnych opiekunów)
Numer telefonu
rodziców dziecka
(prawnych opiekunów)
Szkoła i klasa do której
uczęszczało dziecko w roku
szkolnym 2015/2016
matki
ojca
2. DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU
Inne istotne informacje sygnalizowane przez rodziców o stanie zdrowia, diecie
i rozwoju dziecka ważne dla zapewnienia odpowiedniej opieki, odżywiania oraz
metod opiekuoczo-wychowawczych, które rodzic chciałby w tym miejscu podad.
TAK
NIE
…………………………………………………..………………..…………………………………………………………………….……
………………….………………………………..………….………………………………………………………………………….……
…………………….………………………….……………..……………………………………………………………………………….
…………………….……………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………….………………………….……………..……………………………………………………………………………….
…………………….……………………………………………………………………………………………………………………….…
3. KONTYNUOWANIE NAUKI W KLASIE PIEWRSZEJ W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
Deklaruję, że od 1 września 2016r. moje dziecko lub dziecko nad którym sprawuje opiekę
prawną, będzie kontynuowało naukę w klasie pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej
im. Adama Mickiewicza w Mokrem.
Pouczenie:
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych
z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r.
o systemie oświaty (Dz. U. z 2004r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zmianami).
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor szkoły podstawowej
do której wniosek został złożony.
Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że podane we wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę, na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb
związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.)
………………………………………………
(data)
………………………...…………………………………………………
(czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna))