Zgoda rodzica na badania wymazu krwi noworodka

Zgoda rodzica na badania wymazu krwi noworodka w celu
wykrycia Fenyloketonurii, Hipotyreozy (wrodzonej niedoczynno ci
tarczycy)
i Mukowiscydozy (zwłóknienia torbielowatego)
Otrzymała Pani ulotk informacyjn , obja niaj c badanie wymazu krwi noworodka w celu
wykrycia Fenyloketonurii, Hipotyreozy i Mukowiscydozy. Ta ulotka wyja nia równie co stanie si z
wynikami bada oraz kartami wymazu krwi po zako czeniu badania.
Jako rodzic zostanie Pani poproszona o zadecydowanie o tym, przede wszystkim, czy chce Pani,
aby dziecko miało wykonane owe badania i, nast pnie, czy zgadza si Pani, aby pozytywne wyniki
mogły zosta zarejestrowane na specjalnej li cie komputerowej (zwanej baz danych), u ywanej
do wdra ania post pów i leczenia dzieci z rozpoznan , jedn z powy szych, kondycji. Istniej
oddzielne bazy danych dla Fenyloketonurii, Hipotyreozy oraz Mukowiscydozy a dost p do
informacji w ka dej z nich jest ci le kontrolowany i obj ty Ustaw o Ochronie Danych. Informacje
mog by wykorzystywane w celu monitorowania programów bada i wspierania planowania ich
przyszłego rozwoju. Uczestnictwo jest w cało ci dobrowolne i pacjenci mog za da wycofania
swoich danych w ka dej chwili. Zgoda na wł czenie do rejestru pa stwowego jest wymagana
jedynie jako nast pstwo pozytywnej diagnozy.
Potrzebujemy tak e Pani zezwolenia na wykorzystanie wszelkich pozostało ci wymazu krwi po
zako czeniu badania w celu przeprowadzenia dalszych anonimowych prac badawczych nad
noworodkami. (Je eli dalsze prace badawcze wymagałyby zidentyfikowania pacjenta, zawsze
skontaktujemy si z Pani ponownie w celu uzyskania przyzwolenia).
Przed rozwa eniem deklaracji 1 – 3 prosimy o przeczytanie i podpisanie poni szego stwierdzenia:
Potwierdzam, e otrzymałam i przeczytałam ulotk „Poradnik rodzica na temat badania wymazu
krwi noworodka w celu wczesnego wykrycia Fenyloketonurii, Hipotyreozy i Mukowiscydozy”.
Informacje zostały mi obja nione i rozumiem powody bada oraz konsekwencje ich rezultatów.
Podpis: ....................................................................(Rodzic)
Imi dziecka: ........................................Data urodzenia: .............................Nr CHI ..................
Prosimy przeczyta poni sze 3 deklaracje i skre li niepotrzebne:
1. Zgadzam si /Nie zgadzam si na zbadanie mojego dziecka w celu wykrycia Fenyloketonurii
Zgadzam si /Nie zgadzam si na zbadanie mojego dziecka w celu wykrycia Hipotyreozy
Zgadzam si /Nie zgadzam si na zbadanie mojego dziecka w celu wykrycia Mukowiscydozy
2. Zezwalam/ Nie zezwalam na przechowywanie wymazu krwi mojego dziecka przez okres
powy ej
12 miesi cy.
3. Zezwalam/Nie zezwalam na wykorzystanie wszelkich pozostało ci wymazu krwi do
anonimowych prac badawczych.
Podpis: ...............................................................(Rodzic) Data: .................................
Podpis: ...............................................................(Poło na) Data: ...............................