Wydruk deklaracji

Deklaracja Celu - GRUPOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE MetLife
Do ubezpieczenia mogą przystąpić osoby, które ukończyły 18 r.ż. i nie ukończyły 65 r.ż. Ochrona w zakresie wszystkich ryzyk trwa do 70 r.ż. i wygasa w miesiącu
kalendarzowym, w którym ubezpieczony ukończy 70 r.ż.
Karencje 3 miesiące na: ciężkie choroby, pobyt w szpitalu na skutek choroby, pobyt w szpitalu na OIOM, operacje chirurgiczne;
6 miesięcy na: śmierć z dowolnej przyczyny, śmierć na skutek zawału lub udaru, uszczerbek na zdrowiu w wyniku zawału lub udaru,
rodziców/teściów; osierocenie dziecka, 9 miesięcy na: urodzenie się dziecka, martwe urodzenie.
śmierć dziecka, śmierć
Wyłączenie ekstremalnych zawodów: korespondent wojenny, pirotechnik, saper lub osoba zajmująca się niszczeniem amunicji, mająca kontakt z materiałami
wybuchowymi zgodnie z prawem regulującym pracę z materiałami wybuchowymi, elektryk obsługujący słupy wysokiego napięcia, rybak dalekomorski,
marynarz, sportowiec zawodowy, akrobata, cyrkowiec, kaskader, pilot, steward/esa, pracownik ABW/CBŚ/CBA/BOR lub ochroniarz posiadający pozwolenie
na broń, górnik oraz inna osoba wykonująca pracę pod ziemią, osoba wykonująca pracę pod wodą, pracownik
budowlany wykonujący pracę na
wysokościach zgodnie z prawem budowlanym, a także służby ratunkowe.
Poważne zachorowanie ubezpieczonego (33 jednostki chorobowe) - rak, zawał serca, choroba wieńcowa wymagająca leczenia operacyjnego, udar, niewydolność
nerek, przeszczepienie narządów, utrata wzroku, śpiączka, poważne oparzenie, utrata mowy, stwardnienie rozsiane, operacja zastawek serca, utarta słuchu, paraliż,
utrata kończyn, łagodny guz mózgu, operacja aorty, dystrofia mięśniowa, inne poważne postacie choroby niedokrwiennej serca, piorunujące wirusowe zapalenie wątroby,
pierwotne nadciśnienie płucne, choroba nieuleczalna, schyłkowa niewydolność płuc, choroba neuronu ruchowego, choroba Parkinsona, niedokrwistość aplastyczna,
angioplastyka wieńcowa przezskórna, zapalenie mózgu, poważny uraz głowy, bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, niezdolność do samodzielnej
egzystencji, toczeń rumieniowaty układowy z toczniowym zapaleniem nerek, zespół apaliczny).
Zakres ubezpieczenia zgodny z Warunkami Umowy Grupowego Ubezpieczenia
Członków Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki nr 4115/1 oraz warunkami
"Świadczeń Assistance"
skumulowane wysokości świadczeń :
WARIANT 1
WARIANT 2
WARIANT 3
Śmierć ubezpieczonego z dowolnej przyczyny
22 000 zł
35 000 zł
50 000 zł
Śmierć ubezpieczonego na skutek zawału serca lub udaru mózgu
44 000 zł
50 000 zł
65 000 zł
Śmierć ubezpieczonego na skutek NW
66 000 zł
105 000 zł
150 000 zł
Śmierć ubezpieczonego na skutek NW komunikacyjnego
88 000 zł
175 000 zł
250 000 zł
3 000 zł
5 000 zł
7 500 zł
Całkowite trwałe inwalidztwo lub uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego na
skutek NW za 1% / za 100 %
300 zł / 30 000 zł
350 zł / 35 000 zł
450 zł / 45 000 zł
Całkowite trwałe inwalidztwo lub uszczerbek na zdrowiu ubezpieczonego na
skutek zawału lub udaru za 1% / za 100 %
-
350 zł / 35 000 zł
450 zł / 45 000 zł
5 000 zł
7 500 zł
Osierocenie dziecka
3 000 zł
Poważne zachorowanie ubezpieczonego (33 jednostki chorobowe)
Operacja ubezpieczonego na skutek choroby lub NW - max. świadczenie
-
Śmierć dziecka
-
2 500 zł
4 000 zł
7 000 zł
8 000 zł
500 zł
700 zł
800 zł
Martwe urodzenie dziecka
5 000 zł
7 000 zł
10 000 zł
Śmierć rodziców lub teściów ubezpieczonego
1 000 zł
1 300 zł
1 500 zł
Pobyt w szpitalu na skutek choroby - za każdy dzień (max.180 dni)
30 zł
40 zł
50 zł
Pobyt w szpitalu na skutek NW - za każdy dzień (max.180 dni)
60 zł
80 zł
150 zł
150 zł
250 zł
250 zł
Tak
Tak
Tak
36 zł
51 zł
72 zł
Urodzenie się dziecka
Pobyt ubezpieczonego na OIOM (max.14dni)
Pakiet Usług Assistance
Składka miesięczna (w tym składka członkowska odpowiednio 6 zł, 8 zł i 12 zł):
czytelny podpis pod wybranym wariantem
Imię i Nazwisko:
Pesel:
Oświadczam, że przed wyrażeniem zgody na przystąpienie do ubezpieczenia zostały mi dostarczone przez Stowarzyszenie WRN właściwe
warunki ubezpieczenia na trwałym nośniku, za jaki uważa się plik pdf, płytę CD lub format drukowany.
..........................................
data
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Oświadczam, że jestem zainteresowany/a przystąpieniem od dnia .................../dzień............/miesiąc................./rok do ubezpieczenia proponowanego przez
MetLife. Niniejszym zobowiązuję się wpłacać składkę łączną z góry (do 15 dnia każdego miesiąca) na konto bankowe Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju
Nauki, ul. Giełdowa 4A lok. 82, 01-211 Warszawa - Bank Millenium 27 1160 2202 0000 0000 7958 8721 . Jestem świadoma/y, że brak wpłaty w
wymaganym terminie powoduje wygaśnięcie ochrony.
Jednocześnie upoważniam Stowarzyszenie WRN do przekazywania składki do MetLife w terminach określonych w polisie. Przyjmuję również do wiadomości,
że w rocznicę ubezpieczenia wysokości świadczeń oraz składki mogą ulec zmianie. O ewentualnej zmianie warunków dany ubezpieczony będzie odpowiednio
wcześniej poinformowany przez Stowarzyszenie WRN.
Wyrażam zgodę na przekazywanie przez Towarzystwo Ubezpieczeniowe do SWRN informacji na temat zgłoszonych i wypłaconych świadczeń z tytułu mojego
ubezpieczenia.
............................................
data
Niniejsza ulotka nie stanowi podstawy do określania zobowiązań z tytułu umowy ubezpieczenia.
.................................................................
własnoręczny czytelny podpis
Nr Polisy
KARTA REJESTRACYJNA - deklaracja przystąpienia
1. DANE IDENTYFIKUJĄCE / ADRES
Nazwisko
Nr PESEL
Imię
Obywatelstwo
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
Adres do korespondencji
Adres e-mail
2. UPOSAŻENI
ZGODNIE Z WARUNKAMI UMOWY NA WYPADEK MOJEJ ŚMIERCI WYZNACZAM JAKO UPOSAŻONYCH:
Uposażony 1:
Nazwisko Imię
Adres zamieszkania
Data Urodzenia
Procentowy udział w świadczeniu
Uposażony 2:
Nazwisko Imię
Adres zamieszkania
Data Urodzenia
Procentowy udział w świadczeniu
Uposażony 3:
Nazwisko Imię
Adres zamieszkania
Data Urodzenia
Procentowy udział w świadczeniu
Uposażony 4:
Nazwisko Imię
Adres zamieszkania
Data Urodzenia
Procentowy udział w świadczeniu
Suma udziałów: 100%
3. OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO
1. Oświadczam, że przed podpisaniem niniejszej Karty Rejestracyjnej otrzymałem/am Warunki Ubezpieczenia Grupowego, Warunki
Ubezpieczenia Assistance oraz zostałem/am poinformowany/a o konieczności zapoznania się z ich treścią. Wyrażam zgodę na objęcie mnie
ubezpieczeniem na warunkach określonych w ww. dokumentach, jak również na wysokość sum ubezpieczenia.
2. Potwierdzam, że zostałem poinformowany o tym, że do objęcia ochroną ubezpieczeniową nie są uprawnione osoby wykonujące następujące
zawody: korespondent wojenny, pirotechnik, saper lub osoba zajmująca się niszczeniem amunicji, mająca kontakt z materiałami wybuchowymi,
elektryk obsługujący słupy wysokiego napięcia, rybak dalekomorski, marynarz, sportowiec zawodowy, akrobata, cyrkowiec, kaskader, pilot,
steward / stewardesa, pracownik Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Centralnego Biura Śledczego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego,
Biura Ochrony Rządu lub ochroniarz posiadający pozwolenie na broń, górnik oraz inna osoba wykonująca pracę pod ziemią, osoba wykonująca
pracę pod wodą, pracownik budowlany wykonujący pracę na wysokościach zgodnie z prawem budowlanym a także służby ratunkowe i
oświadczam, że nie wykonuję żadnego z powyższych zawodów.
3. Przyjmuję do wiadomości, że mam prawo zmiany uposażonego. Jeżeli zgon uposażonego nastąpi za mojego życia i o ile nie wskażę innych
uposażonych, to prawo do świadczenia w przypadku mojej śmierci przejdzie na moich spadkobierców.
4. Przyjmuję do wiadomości, iż w ramach objęcia mnie ochroną z tytułu umowy grupowego ubezpieczenia zawartej przez Stowarzyszenie
Wspierania Rozwoju Nauki (Ubezpieczającego) z MetLife TUnŻiR S.A. (Ubezpieczycielem) będę dodatkowo objęty ochroną zgodnie z
Warunkami ,,Świadczenia Assistance" w ramach Umowy Ramowej Ubezpieczenia w której Ubezpieczycielem jest Inter Partner Assistance S.A.
Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie przy ul. Chłodnej 51, a Ubezpieczającym - MetLife TUnŻiR S.A.
5. Przyjmuję do wiadomości, iż MetLife TUnŻiR S.A. oraz Inter Partner Assistance S.A Oddział w Polsce przetwarzać będą moje dane osobowe
na podstawie przepisów Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (w celu wykonania obowiązków wynikających z ich treści)
oraz, że mam prawo dostępu do ich treści oraz do ich poprawiania.
4. UPOWAŻNIENIA UBEZPIECZONEGO
1 . Niniejszym upoważniam każdego lekarza, personel medyczny, podmiot wykonujący działalność leczniczą, które udzielały mi świadczeń
zdrowotnych, do udzielenia MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom, informacji o stanie mojego zdrowia, w zakresie niezbędnym do oceny
ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia.
Upoważnienie obejmuje również ujawnienie powyższych informacji i udostępnianie MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom informacji o
przyczynie mojej śmierci, z wyłączeniem wyników badań genetycznych. Upoważniam także inny niż MetLife TUnŻiR S.A. zakład ubezpieczeń do
udostępnienia MetLife TUnŻiR S.A. przetwarzanych przez siebie moich danych osobowych, w zakresie niezbędnym do oceny ryzyka
ubezpieczeniowego i weryfikacji moich danych, ustalenia prawa do świadczenia z Umowy ubezpieczenia oraz wysokości tego świadczenia, a także
informacji o przyczynie mojej śmierci. Kopia niniejszego upoważnienia posiada taką samą ważność jak oryginał. Niniejsze upoważnienie pozostaje
ważne po mojej śmierci.
2. Niniejszym upoważniam Narodowy Fundusz Zdrowia do udzielenia MetLife TUnŻiR S.A. i jego reasekuratorom informacji o nazwach i adresach
świadczeniodawców, którzy udzielili mi świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym, będącym podstawą
ustalenia odpowiedzialności MetLife TUnŻiR S.A. oraz wysokości świadczenia. Kopia niniejszego upoważnienia posiada taką samą ważność jak
oryginał. Niniejsze upoważnienie pozostaje ważne po mojej śmierci.
3. Niniejszym upoważniam MetLife TUnŻiR S.A. do wysyłania korespondencji adresowanej do mnie na adres Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju
Nauki (Ubezpieczającego). Jednocześnie upoważniam Ubezpieczającego do odbioru w moim imieniu wyżej wymienionej korespondencji.
4. Oświadczam, iż wyrażam zgodę na świadczenie usług za pomocą środków komunikacji elektronicznej przez Towarzystwo przy użyciu telefonu i
poczty elektronicznej na zasadach określonych w Regulaminie świadczenia usług Telefonicznego Systemu Informacyjnego oraz Portalu
internetowego e-klient przez MetLife TUnŻiR S.A. za pośrednictwem telefonu i systemu IVR oraz przy użyciu Internetu:
- informacji dotyczących spraw związanych z wykonywaniem umowy ubezpieczenia, w ramach której zostałem objęty ochroną
- oraz informacji handlowych
TAK
TAK
NIE
NIE
5. Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji identyfikacyjnych i teleadresowych
przez spółki powiązane z MetLife TUnŻiR S.A. w rozumieniu kodeksu spółek handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie
produktów i usług.
TAK
NIE
6. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przekazywanie przez MetLife TUnŻiR S.A. za pośrednictwem Portalu internetowego e-klient lub innego
trwałego nośnika oraz za pomocą środków komunikacji elektronicznej informacji rocznej o wysokości świadczeń przysługujących z tytułu umowy
ubezpieczenia.
TAK
NIE
___________
_____________________________________________
Data
podpis Ubezpieczonego
(złożony powyżej podpis będzie stanowił wzór podpisu Ubezpieczonego)
5. WYBÓR WARIANTU UBEZPIECZENIA - wypełnia Stowarzyszenie
Prosimy wypełnić w zależności od kształtu oferty i wybranego zakresu ubezpieczenia:
Wnioskuję o objęcie mnie ubezpieczeniem na życie zgodnie z poniższym*:
NR WARIANTU / NR GRUPY
* Towarzystwo potwierdzi wysokość sumy ubezpieczenia i datę objęcia ochroną
SKŁADKA **
** pole nieobowiązkowe
6. POTWIERDZENIE CZŁONKOSTWA - dotyczy deklaracji przystąpienia do ubezpieczenia
Niniejszym potwierdzam, iż osoba zgłoszona do ubezpieczenia jest członkiem Stowarzyszenia Wspierania Rozwoju Nauki.
Data rozpoczęcia członkostwa w Stowarzyszeniu Wspierania Rozwoju Nauki
Wnioskowana data objęcia członka SWRN ubezpieczeniem grupowym
______________________________________
(podpis, pieczęć Stowarzyszenia)
DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
STOWARZYSZENIA WSPIERANIA ROZWOJU NAUKI
Zarejestrowanego pod numerem KRS: 0000253968 w Sądzie Rejonowym dla m.st. Warszawy,
XIII Wydział Gospodarczy KRS
Nazwisko:
ID członka:
Imię:
Wykształcenie:
PESEL:
Zawód wykonywany:
Adres korespondencyjny:
Nr tel. komórkowego:
Nr tel. stacjonarnego:
Adres e-mail:
Osoba rekomendująca /
polecająca nowego członka:
OŚWIADCZENIE
Wnioskuję o przyjęcie mnie w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Oświadczam, że zapoznałem(łam) się z treścią statutu, oraz zobowiązuję się do przestrzegania jego postanowień,
w szczególności opłacania składki członkowskiej określonej w deklaracjach celu. Jednocześnie wyrażam zgodę na
wysyłanie przez stowarzyszenie wszelkich powiadomień drogą elektroniczną, a odnośnie informacji o Walnym
Zgromadzeniu poprzez zamieszczenie na stronie internetowej.
Na podstawie art.23 us.1 pkt 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U z dnia 29 październik 1997r. nr 133,
poz.883) z późniejszymi zmianami wyrażam zgodę na używanie przez Stowarzyszenie oraz podmioty z nim współpracujące moich danych
osobowych, zawartych w niniejszej deklaracji, jak również na przesyłanie ofert handlowych przez Stowarzyszenie.
............................................data
......................................................................
NABYCIE CZŁONKOSTWA (wypełniają władze Stowarzyszenia)
Z dniem ............ - ...... - ...... (rok - miesiąc - dzień) na podstawie niniejszej deklaracji przyjmuję Pana / Panią:
..........................................................................., numer PESEL: .......................................................
w poczet członków wspierających Stowarzyszenia.
Zarząd Stowarzyszenia