wstępne zgłoszenie roszczenia

Wstępne zgłoszenie roszczenia
CL I-05
Numer Agenta
F
Niniejszym zawiadamiam, że Ubezpieczony:
Imię i nazwisko
Ubezpieczonego
Numer polisy
ubezpieczeniowej
O
Numer indywidualnego dowodu ubezpieczenia
(w przypadku ubezpieczenia grupowego)
Zmarł śmiercią naturalną
D D
M M
R R
Zmarł na skutek nieszczęśliwego wypadku
D D
M M
R R
D D
M M
R R
D D
M M
R R
Doznał obrażeń w następstwie
nieszczęśliwego wypadku
Doznał całkowitego i trwałego inwalidztwa
(całkowita i trwała niezdolność do pracy)
Przebywał w szpitalu / był operowany
od
do
Przebył groźną chorobę lub
był leczony operacyjnie
od
do
Inne rodzaje
posiadanych umów
zł
Suma Ubezpieczenia
Data opłacenia ostatniej składki
D D
M M
R R
Szczegóły
dotyczące zdarzenia
Dokumenty niezbędne do zgłoszenia i rozpatrzenia roszczenia są przygotowywane i wkrótce zostaną dostarczone do siedziby głównej Towarzystwa.
Miejscowość i data
Ubezpieczony
Tak
Podpis Ubezpieczonego,
Uposażonego lub Zgłaszającego
Nie
Uposażony
Tak
Nie
Zgłaszający
Tak
Nie
Adres i numer telefonu
MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna
Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000028131, NIP 526-030-50-06, Kapitał zakładowy: 21 490 000,00 zł, wpłacony w całości.
MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
CI05-B16 © MetLife TUnŻiR S.A., 2016
Oświadczenie
Przyjmuję do wiadomości, iż MetLife TUnŻiR S.A. przetwarzać będzie moje dane osobowe na podstawie przepisów
Ustawy o działalności ubezpieczeniowej oraz Ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu
terroryzmu w celu wykonania obowiązków wynikających z jej treści.
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie informacji
identyfikacyjnych i teleadresowych przez spółki powiązane z MetLife TUnŻiR S.A. w rozumieniu kodeksu spółek
handlowych w celu promocji i marketingu oferowanych przez nie produktów i usług.
Niniejszym oświadczam, że jestem świadomy/a, iż podanie moich danych osobowych jest dobrowolne, oraz że mam
prawo wglądu do moich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania.