Wniosek o wypłatę wartości wykupu
Transkrypt
Wniosek o wypłatę wartości wykupu
Dane Ubezpieczonego Imiona Nazwisko Rodzaj dokumentu tożsamości Obywatelstwo PESEL (w przypadku cudzoziemców należy wpisać numer paszportu) Kod kraju (dotyczy paszportu) Adres zameldowania (ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość, kraj) Telefony kontaktowe Określenie Umowy ubezpieczenia Nazwa ubezpieczenia Numer Certyfikatu Określenie rachunku bankowego w celu wypłaty Wartości wykupu w przypadku wystąpienia z ubezpieczenia Nazwa Banku Imię, nazwisko i adres Posiadacza rachunku Pełny numer rachunku Oświadczam, że (według mojej najlepszej wiedzy) wszystkie dane podane w niniejszym formularzu są prawdziwe. Uwaga! Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczeń w celu wypłaty wartości wykupu niezbędne jest dołączenie kopii dokumentu tożsamości. Imię i nazwisko Podpis Ubezpieczonego Miejscowość Data (dd-mm-rrrr) WT67-A14 MetLife Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji Spółka Akcyjna, ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 21.490.000,00 złotych, wpłacony w całości, działające na podstawie zezwolenia Ministra Finansów z dnia 30 października 1990 roku. MetLife TUnŻiR S.A. podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. MetLife TUnŻiR S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc. © MetLife TUnŻiR S.A., 2014 PEANUTS © 2014 Peanuts Worldwide Wniosek o wypłatę Wartości wykupu Strona 1 z 1 10/09/0111