Karta zgłoszenia

MIĘDZYSZKOLNY KONKURS POLSKIEJ MUZYKI FILMOWEJ IM.
MIRY ZIMIŃSKIEJ-SYGIETYŃSKIEJ
Konkurs współfinansowany jest ze środków otrzymanych od Gminy Miasta Płock, w ramach
realizacji przez Stowarzyszenie „Szkoła Pod Brzozami” zadnia publicznego w zakresie kultury,
sztuki, ochrony dóbr i dziedzictwa narodowego.
PŁOCK 2013
KARTA ZGŁOSZENIOWA
(proszę koniecznie wypełnić pismem drukowanym)
IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA(ów) : ___________________________________________
DANE KONTAKTOWE OPIEKUNA (TELEFON, E - MAIL):
_____________________________________________________________________________
KATEGORIA: __________________________________________________________________
NAZWA, ADRES I TELEFON SZKOŁY
_____________________________________________________________________________
TYTUŁ PREZENTOWANEGO UTWORU ORAZ AUTORZY TEKSTU I MUZYKI
(przybliżony czas prezentacji):
WARUNKI TECHNICZNE PREZENTACJI : (niepotrzebne skreślić)
- pianino elektryczne
- gitara klasyczna
- akompaniator
DATA:________________________
PODPIS OPIEKUNA:_________________________
PIECZĄTKA SZKOŁY____________________________