uwaga! formularz
Transkrypt
uwaga! formularz
Tarce, dnia....................... WNIOSEK O OBJĘCIE UCZNIA POMOCĄ PSYCHOLOGICZNO- PEDAGOGICZNĄ Wnioskujący. .................................................... w sprawie ucznia …........................................................... klasa.................................... rok szkolny................................ Na podstawie Rozporządzenia MEN z wychowawca.......................................................... dnia 30 kwietnia 2013 r w sprawie zasad udzielania i organizacji pomocy psychologiczno- pedagogicznej w publicznych przedszkolach, szkołach i placówkach ( Dz.U.z 2013 r.poz.532) wnoszę o udzielenie pomocy psychologiczno- pedagogicznej w formie …...................................................... sposób realizacji..................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ w wymiarze.............................…...................................................na okres........................................... Uzasadnienie:......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ Podpis wnioskującego:.................................................... REKOMENDACJA ZESPOŁU ds. POMOCY PSYCHOLOGICZNOPEDAGOGICZNEJ Zespół ds. …........................................................................................................................................ w dniu................................................. zarekomendował pomoc psychologiczno- pedagogiczną w formie i sposobach …........................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ na okres …......................................................... w wymiarze................................................................ Podpisy członków zespołu: data .................................