OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisana/ny oświadczam, że jestem

Załącznik nr 1 do karty zgłoszenia
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/ny oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem samotnie
wychowującą/ym
dziecko ………………………………………………… ur. ………………………………..
(imię i nazwisko dziecka)
Jednocześnie oświadczam, że nie pozostaję w związku formalnym lub nieformalnym* oraz,
że prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań na podstawie art.233 Kodeksu
karnego oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Legionowo, dnia ………………………………
……………...…………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
* właściwe podkreślić
Załącznik nr 2 do karty zgłoszenia
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/ny oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem
dziecka ………………………………………………… ur. ………………………………..,
(imię i nazwisko dziecka)
wobec którego orzeczono znaczny/umiarkowany stopień niepełnosprawności do pracy/
niezdolności do samodzielnej egzystencji*
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań na podstawie art.233 Kodeksu
karnego oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Legionowo, dnia ………………………………
……………...…………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
* właściwe podkreślić
Załącznik nr 3 do karty zgłoszenia
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/ny oświadczam, że jestem rodziną zastępczą dla
dziecka ………………………………………………… ur. …………………………….
(imię i nazwisko dziecka)
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań na podstawie art.233 Kodeksu
karnego oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym.
Legionowo, dnia ………………………………
……………...…………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)
…………………………………………………..
(czytelny podpis rodzica/opiekuna)