(imię i nazwisko wnioskodawcy) (adres wnioskodawcy) (stopień

Pomiechówek, dnia ...............................
.............................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
............................................
(adres wnioskodawcy)
...........................................
URZĄD STANU CYWILNEGO
w Pomiechówku
WNIOSEK
o odtworzenie aktu zgonu sporządzonego za granicą
Zwracam się z uprzejmą prośbą o odtworzenie aktu zgonu mojej/mojego
.......................................................................................................................................................
(stopień pokrewieństwa, imię i nazwisko osoby zmarłej)
zmarłej/ zmarłego dnia..........................................w ....................................................................
(miejscowość i państwo, w którym nastąpił zgon)
Jednocześnie oświadczam, że w/w akt zgonu nie był odtworzony oraz wpisany w żadnym
Urzędzie Stanu Cywilnego na terenie Polski.
Przyjmuję do wiadomości treść art. 41 § 1 i § 2 KPA, który mówi, że „w toku
postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy mają obowiązek zawiadomić
organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu. W razie zaniedbania
obowiązku określonego w § 1 doręczenie pisma pod dotychczasowy adres ma skutek
prawny”.
Do niniejszego wniosku załączam:
1. ............................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................
......................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy)