docPoraj , dnia ................................ nazwisko i imię wnioskodawcy
download 
Reklamacja Transkrypt
Poraj , dnia ................................ nazwisko i imię wnioskodawcy
.................................................... nazwisko i imię wnioskodawcy Poraj , dnia ................................ .................................................... adres zamieszkania ................................................... PESEL Kierownik Urzędu Stanu Cywilnego w Poraju W N I O S E K Proszę o wydanie odpisu: SKRÓCONEGO, ZUPEŁNEGO, WIELOJĘZYCZNEGO aktu: URODZENIA: imię i nazwisko, data urodzenia ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ MAŁŻEŃSTWA: imię i nazwisko, data ślubu ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ZGONU: imię i nazwisko, data zgonu ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Cel wydania dokumentu................................................................................................................. Dokument może otrzymać: osoba, której akt dotyczy, matka, ojciec, siostra, brat, żona, mąż, córka, syn, babka, dziadek, wnuk, wnuczka, pełnomocnik oraz osoba, która wykaże interes prawny do otrzymania odpisu aktu stanu cywilnego. Odpis odebrano dnia ……………….. .................................................. podpis wnioskodawcy
