OŚWIADCZENIE O ZALEGŁOŚCIACH / STATEMENT OD ARREARS

OŚWIADCZENIE O ZALEGŁOŚCIACH / STATEMENT OF ARREARS
ROK /YEAR/ ___________
Miesiąc / Month
kwota
zasądzonych
alimentów
PLN/ awarded
maintenance in
PLN
a
alimenty
wpłacone przez
dłużnika w GBP,
EURO/
maintenance paid
by the debtor in
GBP, EURO
kurs
przelicze
niowy/
course
alimenty
data
otrzymane
wpłacone przez
otrzymania
świadczenia z
dłużnika w PLN/
płatności/
funduszu
maintenance paid date of receiving
alimentacyjnego/
by the debtor in
payments
benefits received from
PLN
the maintenance fund
b
c
otrzymany
zasiłek na
dziecko/
received child
benefit
zaległość
w PLN/
balance in
PLN
d
a-(b+c+d)
Styczeń/January
Luty/February
Marzec/March
Kwiecień/April
Maj/May
Czerwiec/June
Lipiec/July
Sierpień/August
Wrzesień/September
Październik/October
Listopad/November
Grudzień/December
SumaIn total
______________________________
data i podpis wierzyciela/ date and creditor’s signature