Wzór wniosku na wymianę pieca

Przasnysz, dn. .......................
Urząd Miasta
ul. Jana Kilińskiego 2
06-300 Przasnysz
WNIOSEK
O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA DO MODERNIZACJI KOTŁOWNI W 2017 R.
1. Wnioskodawca(y): …………………………………………………......…PESEL .............…………
(imię i nazwisko właściciela budynku)
2. Adres zamieszkania: ………………………………………………………................………………..
………………………………………………………………………………........………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr telefonu)
3. Adres budynku objętego wnioskiem: …...........................………………………………………………
……………………………………………………………........…………………………………………
(adres budynku, w którym planowana jest modernizacja kotłowni , nr ewidencyjny działki, nr obrębu)
4. Tytuł prawny do nieruchomości: ………………………………………………....................…………
(własność, współwłasność, inny)
5. Numer księgi wieczystej ………………………………..............………………....................…………
6. Sposób ogrzewania budynku:
Rodzaj paliwa
Średnioroczne
zużycie paliwa
Jedn.
Przed modernizacją
tona/rok
miał
tona/rok
ekogroszek
tona/rok
drewno iglaste
mp/rok
drewno liściaste
mp/rok
biomasa
tona/rok
olej opałowy
Jedn.
Po modernizacji
węgiel
gaz
Średnioroczne
przewidywane
zużycie paliwa
Rodzaj paliwa
3
m /rok
gaz
m3/rok
olej opałowy
m3/rok
biomasa
(np. pellet)
tona/rok
3
m /rok
7. Moc źródła ciepła: przed modernizacją …………………(kW), po modernizacji…...........…(kW)
8. Oświadczam, że:
a) na nieruchomości nie jest prowadzona działalność gospodarcza,
b) nieruchomość nie jest wykorzystywana sezonowo,
c) uzyskane dofinansowanie nie będzie stanowiło pomocy publicznej.
9. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku wypełniłem/wypełniłam zgodnie z prawdą.
………………………………………
Data i podpis wnioskodawcy
Do wniosku należy załączyć:
1. kserokopię aktualnego dokumentu potwierdzającego własność budynku / nieruchomości
2. oświadczenie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych
3. pozwolenie na budowę – w przypadku wymiany pieca na piec gazowy (nie dotyczy w przypadku wymiany pieca
gazowego na gazowy)
Oświadczenie wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych
Ja, niżej podpisany, ..........................................................................................................., legitymujący
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
się dowodem osobistym .............................................. wydanym przez ..................................................,
(seria i numer dowodu osobistego)
(nazwa organu )
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów
realizacji wniosku o przyznanie dofinansowania do modernizacji kotłowni, zgodnie z przepisami
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
…..………………………………………..
(Data i podpis Wnioskodawcy)
Informacja dla wnioskodawców:
Administratorem danych osobowych jest:
Urząd Miasta Przasnysz
ul. Jana Kilińskiego 2
06-300 Przasnysz
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Osoba, której dane dotyczą, ma prawo do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorach danych
zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (j. t. Dz. U. z 2016r.,
poz. 922).