ZLECENIE BADANIA ŚRODOWISKA PRACY N R

Załącznik nr 10
Do Procedury PO-02
Data zmiany strony: 02.01.2014 r.
Wydanie V, dnia 02.01.2014 r.
Strona/stron 1/2
WSSE w Szczecinie
Dział Laboratoryjny
Oddział Laboratoryjny w Szczecinku
ZLECENIE BADANIA ŚRODOWISKA PRACY
N R ………../………….
(klient zewnętrzny)
Zleceniobiorca:
WSSE w Szczecinie
Dział Laboratoryjny
Odział Laboratoryjny w Szczecinku
ul. Ordona 22
78-400 Szczecinek
tel./fax (94) 374 05 59
NIP 955-15-09-448
(wypełnia laboratorium)
Zleceniodawca:
…………………………………………………………………….
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
…………………………………………………………………….
REGON 000292669-00024
(adres zamieszkania lub siedziba firmy)
…………………………………………………………………….
(NIP)
…………………………………………………………………….
(telefon kontaktowy)
1. Zlecam wykonanie pomiarów/poboru prób środowiska pracy w następującym zakresie:
Lp.
Badane obiekty
środowiska
pracy
Pobieranie próbek
powietrza
1.
2.
Powietrze
3.
4.
5.
6.
7.
Czynniki
toksyczne
8.
9.
10.
11.
12.
Hałas
Drgania
mechaniczne
13.
14.
Mikroklimat
15.
16.
Oświetlenie
światłem
elektrycznym
17.
Czynniki pyłowe
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Metale i ich
związki
24.
Czynniki
chemiczne
25.
Inne
Numer normy/procedury
badawczej/
Badane cechy
Stężenie pyłu
całkowitego
Stężenie pyłu
respirabilnego
Stężenie
tlenku węgla
Stężenie
ditlenku węgla
Stężenie
tlenku azotu
Stężenie
ditlenku azotu
Stężenie
amoniaku
Stężenie
siarkowodoru
Hałas słyszalny
Drgania mechaniczne
miejscowe
Drgania mechaniczne
ogólne
A
PN-Z-04008-7:2002
PN-Z-04008-7:2002/Az1:2004
PN-EN 689:2002
A
PN-91/Z-04030/05
A
PN-91/Z-04030/06
A
A
A
A
PB/SzFCh/BŚP/06
wydanie I z dnia 29.10.2009 r.
A
A
A
A
PN-N-01307:1994
PN-ISO 9612:2011
PN-EN ISO 5349-1:2004
PN-EN ISO 5349-2:2004
A
PN-EN 14253+A1:2011
Gorący
A
PN-EN 27243:2005
Zimny
A
Umiarkowany
A
Natężenie oświetlenia
A
PB/SzFCh/BŚP/07
wydanie I z dnia 04.12.2009 r.
A
PN-91/Z-04018/04
Wolna krystaliczna
krzemionka
Chromiany i dichromiany
Mangan
Miedź
Nikiel
Tlenek cynku
Tlenek żelaza
Rozpuszczalniki
organiczne
A – metody akredytowane
A
A
A
A
A
A
A
PB/SzFCh/BŚP/04
wydanie III z dnia 15.03.2013 r.
PB/SzFCh/BŚP/05
wydanie II z dnia 10.12.2009 r.
Zaznacz
właściwe
X
Ilość
stanowisk
uwagi
Załącznik nr 10
Do Procedury PO-02
Data zmiany strony: 02.01.2014 r.
Wydanie V, dnia 02.01.2014 r.
Strona/stron 2/2
WSSE w Szczecinie
Dział Laboratoryjny
Oddział Laboratoryjny w Szczecinku
2. Miejsce wykonania pomiarów/ poboru próbek………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………………………..
3. Termin wydania sprawozdania z badań/pomiarów w ciągu 14 dni od zakończenia badań/pomiarów.
4. Cena netto: ………………PLN (cena nie zawiera kosztów dojazdu)
(wypełnia przedstawiciel laboratorium)
5. Cena może ulec zmianie w zależności od ilości wykonanych badań.
6. Sposób zapłaty:*
 Gotówka w kasie Oddziału Laboratoryjnego
 Przelewem na rachunek bankowy WSSE
nr 08 1010 1599 0054 5422 3100 0000
7. Sposób odbioru wyników*
 Osobiście w Oddziale Laboratoryjnym
 Wysyłka listem poleconym
8. Niepewność poszczególnych wyników badania będzie podana w wypadku, gdy ma to znaczenie dla ich miarodajności
lub zastosowania, lub gdy ma znaczenie dla dokonania oceny zgodności z wyspecyfikowanymi wartościami
granicznymi.
 Podać także w innych wypadkach*
9. Zlecenie uważa się za wykonane, a Zleceniodawca ma obowiązek zapłaty ceny ustalonej określonej w punkcie 4,
również w przypadkach nieodebrania wyników przez Zleceniodawcę w terminie 3 dni roboczych od ustalonego terminu
lub zwrotu przez pocztę przesyłki zawierającej wyniki.
10. Zleceniodawca upoważnia Zleceniobiorcę do wystawienia faktury VAT bez podpisu.
11. Zleceniodawca oświadcza, że zapoznał się z metodyką badań i pomiarów.
12. W przypadku oznaczeń*:
 Substancji organicznych*
 Wolnej krystalicznej krzemionki*
 Metali ciężkich*
 ………………………………….*
Zleceniodawca wyraża zgodę na podzlecanie ich wykonania w:
Akredytowanym laboratorium Oddziału Laboratoryjnego w Koszalinie lub Oddziału Laboratoryjnego w Szczecinie
Działu Laboratoryjnego WSSE w Szczecinie, całkowite opracowanie wyników badań wykonane zostanie przez Oddział
Laboratoryjny w Szczecinku.
13. Metoda badania lub pomiaru wynika z obowiązujących przepisów prawnych lub uzgodnień z Klientem.
14. Jeżeli wyniki badań wskażą na zagrożenie środowiska, zdrowia lub życia człowieka Zleceniobiorca może wykorzystać
uzyskane wyniki zgodnie z kompetencjami wynikającymi z ustawy o Państwowej Inspekcji Sanitarnej z dnia 14 marca
1985 r. (t.j. Dz. U. z 2011 r. nr 212, poz. 1263 - z późn. zm.), oraz powiadomi o tym fakcie właściwego terytorialnie
Państwowego Inspektora Sanitarnego.
15. Postanowienia szczególne:…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
(wykreślić w przypadku braku postanowień szczególnych)
……………………dnia ……………… r.
(Miejscowość)
ZLECENIODAWCA
ZLECENIOBIORCA
……………………………………….
……………………………………………..
(czytelny podpis Zleceniodawcy)
(czytelny podpis upoważnionej osoby Zleceniobiorcy)
* właściwe zaznaczyć X