Deklaracja CARGO

Wzor
nr3S --
do § 34 ust. 1 RPT
DEKLARACJA NA WSPOtUzYTKOWANIE BOCZNICY
DO PKP CARGO S.A. ZAKtAD PRZEWOZOW TOWAROWYCH W
.
(adres CZ)
Nizej podpisany
.
adres
tel.
nr identyfikatora
.
.
prosi o :
1. J ed norazowe
podstawienie *)
. . *
) ' nr nr
przestawtente
wagonow
:.
.
na bocznice eksploatowana przez
w dniu
.
2. Stale podstawianie wagonow - w okresie od:
do:
.
na bocznice eksploatowana przez
.
zaladowania *)
dla wyladowania*) rzeczy.
Naleznosci PKP CARGO S.A. wynikajace z umowy przewozu, w tym oplaty dodatkowe
zwiazane z nadaniem lub odbiorem przesylek oraz ewentualne szkody - wspoluzytkownik
ureguluje w ustalonej wysokosci,
3. Wspeluzytkownika obowiazuja wszystkie postanowienia umowy bocznicowej nr
z dnia
zawartej pomiedzy
PKP CARGO S.A. Zaklad Przewozow Towarowych w
a
.
*) niepotrzebne skreslic
17)
-l. Do kumcntowanic godzin po dstawicnia wagon6w na bocznice i ich zabrania z bocznicy
- odbywac siy bcdzie
oraz zawiadomien
0
113
podstawic oddziclnych bloczkow wykazov« zdawczych R-25!26
wagonach gotowych do zabrania R-27/28 wydanych przez
pracownika stacji obslugujacej .
............................. dnia
.
(stempel i podpis)
Podpisany nizej Posiadacz bocznicy - zgadza sie na podstawianie wagonow dla:
w wyzej wskazanym okresie na bocznice.
........................ dnia
.
(stempel i podpis Posiadacza bocznicy]
ZAT\VIERDZAM:
........................ dnia
.
.
.
(podpis upowainionego przedstawiciela PKP CARGO S.A.)
Uwaga I Deklaracje na jednorazowe podstawienie sklada sie na stacji obslugujacej, zas na stale
wspoluzytkowanie bocznicy w jednostce zawierajacej umowy bocznicowe
PKP SA 272844201 (R-406)