Wniosek Obszar A zadanie 2 - Powiatowe Centrum Pomocy

Wypełnia Realizator Programu
Data wpływu:
Nr sprawy:
WNIOSEK obszar A, zadanie 2
o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu
„Aktywny samorząd”
Moduł I – likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową
Obszar A – likwidacja bariery transportowej
Zadanie 2 – pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B
1.
Dane personalne /należy wypełnić wszystkie pola/
DANE WNIOSKODAWCY
DANE RODZICA/OPIEKUNA
PRAWNEGO/PEŁNOMOCNIKA
Imię………………………………………………
Imię………………………………………………
Nazwisko ………………………………………..
Nazwisko ………………………………………..
Data urodzenia …………………………………
Data urodzenia …………………………………


PESEL
PESEL
Dowód osobisty seria ………….numer….………
Dowód osobisty seria ………….numer….………
wydany w dniu ………………………………….
wydany w dniu ………………………………….
przez ……………………………………………..
przez ……………………………………………..
ADRES ZAMIESZKANIA – POBYT STAŁY
Miejscowość ……………………………………..
Kod pocztowy
 - 
ADRES ZAMELDOWANIA
/JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA/
Miejscowość ……………………………………..
Kod pocztowy
 - 
Ulica …………………………………………….
Ulica …………………………………………….
Nr domu……………..Nr mieszkania………....
Nr domu……………..Nr mieszkania………....
Powiat……………………………………………
Powiat……………………………………………
Województwo …………………………………..
Województwo …………………………………..
ADRES KORESPONDENCYJNY / JEŚLI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANA/
…………………………………………………………………………………………………………………………
TELEFON KONTAKTOWY: …………………………………………………………….
1
STAN PRAWNY DOTYCZĄCY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej
egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej
egzystencji
znaczny stopień
I grupa inwalidzka
całkowita niezdolność do pracy
umiarkowany stopień
II grupa inwalidzka
częściowa niezdolność do pracy
lekki stopień
III grupa
inwalidzka
Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest:
okresowo do dnia: ..................................................
bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WNIOSKODAWCY
NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie:
obu kończyn górnych
jednej kończyny górnej
obu kończyn dolnych
jednej kończyny dolnej
innym
Wnioskodawca nie porusza się przy pomocy wózka inwalidzkiego:
stacjonarnego
elektrycznego
Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
stacjonarnego
elektrycznego
Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego:
stacjonarnego
elektrycznego
NARZĄD WZROKU 04-O
osoba niewidoma
osoba głuchoniema
INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol ):
01-U
upośledzenie
umysłowe
02-P
choroby psychiczne
03-L zaburzenia
głosu, mowy i choroby
słuchu
06-E epilepsja
07-S choroby
układu oddechowego
i krążenia
09-M choroby układu
moczowo - płciowego
08-T choroby
układu pokarmowego
10-N
choroby neurologiczne
11-I inne
12-C
całościowe zaburzenia
rozwojowe
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA WNIOSKODAWCY
niezatrudniona/y: od dnia: ……………………
zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako bezrobotna/y
zarejestrowana/y w Urzędzie Pracy jako poszukująca/y pracy
nie dotyczy
zatrudniona/y: od dnia…………………………
do dnia:…………………………………………
na czas nieokreślony: od dnia …………………
Nazwa pracodawcy: …………………………………...
……………………………………………………….....
………………………………………………………….
Adres miejsca pracy: …………………………………..
inny, jaki:………………...
stosunek pracy na podstawie umowy o pracę
stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru,
mianowania
oraz
spółdzielczej
umowy
o pracę
umowa cywilnoprawna
staż zawodowy
działalność gospodarcza
………………………………………………………….
………………………………………………………….
Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany
do potwierdzenia zatrudnienia: ………………………….
działalność rolnicza
2
ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE
podstawowe
gimnazjalne
zawodowe
średnie ogólne
średnie zawodowe
policealne
wyższe
inne, jakie:
nie dotyczy
OBECNIE WNIOSK ODAWCA JEST WYCHOWANKIEM/UCZNIEM PLACÓWKI
TRZYLETNIA SZKOŁA PRZYSPOSABIAJĄCA DO PRACY
ZASADNICZA SZKOŁA
ZAWODOWA
SZKOŁA POLICEALNA
LICEUM
TECHNIKUM
KOLEGIUM
STUDIA
INNA, jaka
.........................................................................................
nie dotyczy
W przypadku uczęszczania do szkoły, podać średnią ocen z semestru:……………………………….
NAZWA I ADRES PLACÓWKI
Nazwa placówki ................................................................................................................klasa/rok ..........................
Kod pocztowy ...................................Miejscowość ...................................................................................................
ulica .................................................................... Nr domu ................................
Telefon kontaktowy do placówki, wymagany do potwierdzenia informacji: ……………………………………….
ośrodek szkolno-wychowawczy: tak
Nauka prowadzi do:
zdania matury
nie
internat:
tak
uzyskania średniego wykształcenia
nie
uzyskania zawodu
Czy podopieczny będzie kontynuował naukę/edukację na poziomie wyższym od dotychczasowego?
tak
nie
2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed
rokiem, w którym został złożony bieżący wniosek
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON:
tak
nie
Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:
tak
nie
Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:
...................................................... .................................................................................................................
Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął
Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków
PFRON w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR
lub MOPR?
tak
nie
3
c.d Informacji o korzystaniu ze środków PFRON
Cel
(nazwa instytucji, programu
i/ lub zadania, w ramach
którego przyznana została
pomoc)
Przedmiot
(co
dofinansowania
zostało
zakupione
ze środków PFRON)
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………...
Beneficjent
(imię i nazwisko osoby, dla ……………………………………………………………………………………...
której Wnioskodawca uzyskał ……………………………………………………………………………………..
środki PFRON)
Numer i data zawarcia
umowy
Termin rozliczenia
Kwota przyznana
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Kwota rozliczona przez organ …………………………………………………………………………………….
udzielający pomocy
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Razem uzyskane
dofinansowanie:
4
3. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania – prawo jazdy kategorii B
Przez koszty uzyskania prawa jazdy rozumie się koszty kursu i egzaminów na prawo jazdy kategorii B oraz pozostałe
koszty uzyskania prawa jazdy kategorii B, tj. koszty dojazdu, wyżywienia i zakwaterowania w okresie trwania kursu
przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca.
Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy:
Kosztu kursu i egzaminu – max. 1.500, 00 zł
Pozostałe koszty – max. 600,00 zł
Planowany termin kursu: .............................................., nazwa i adres ośrodka:....................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca:
NIE
TAK
Planowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu: .................................................................................................
Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy, np. oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa), dla kosztów dojazdu: cennik PKP pociąg osobowy kl. II lub transport prywatny (z uwzględnieniem liczby kilometrów ogółem, zużycia paliwa na 100 km,
ceny paliwa) itp.:
.........................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
4.
Wnioskowana kwota dofinansowania
Koszty uzyskania prawa jazdy:
Orientacyjna cena brutto (w zł)
Kwota wnioskowana (w zł)
Koszt kursu i egzaminów
oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca)
Koszty zakwaterowania i wyżywienia
w okresie trwania kursu
Koszty dojazdu, obejmujące koszty
przyjazdu na kurs i powrotu z kursu
Razem
5. Informacje uzupełniające
Czy Wnioskodawca uzyskał wcześniej pomoc ze środków PFRON na pokrycie kosztów uzyskania prawa
jazdy kategorii B:
nie
tak w …..………..roku w ramach……………………………………………………………………
a także w …………………roku w ramach………………………………..…………………………………….
DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY,
na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku
(dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania)
Numer rachunku bankowego……………………………………………………………………………………….
Nazwa banku……………………………………………………………………………………………………….
5
6. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU
! Są to informacje, które mogą decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego proszę wpisać wyczerpujące
informacje i odpowiedzi. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować
(np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy
potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku. W przeciwnym razie,
informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie
pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku istotne przesłanki wskazujące
na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Do istotnych przesłanek należą
okoliczności związane z aktywnością zawodową i nauką Wnioskodawcy.
Pytanie/zagadnienie
Informacje Wnioskodawcy
....................................................................................
…………………………………………………………………
....................................................................................
………………………………………………………………….
...................................................................................
1. Uzasadnienie wniosku (należy uzasadnić wybór …………………………………………………………………
danego przedmiotu dofinansowania, opisać czy dany
....................................................................................
sprzęt jest adekwatny do aktualnych potrzeb).
………………………………………………………………….
………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………
2.Czy niepełnosprawność podopiecznego
Wnioskodawcy jest sprzężona (występuje więcej niż
jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń
ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność
sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym
orzeczeniu.
3.Czy w przypadku przyznania dofinansowania
Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie
danego przedmiotu dofinansowana (nigdy nie uzyskał
pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym
w ramach.
- tak
- nie
- tak
- nie
4. Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy
- tak (1 osoba)
są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające
odpowiednie
orzeczenie
prawne
dot. osoba)
- nie
niepełnosprawności)?
5.
Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie
pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy
wejście na rynek pracy?
6. Czy Wnioskodawca deklaruje, że udzielenie
pomocy ze środków PFRON umożliwi Wnioskodawcy
rozpoczęcie nauki/edukacji na poziomie wyższym
od obecnie posiadanego?
tak
- tak (więcej niż jedna
nie
- tak
nie dotyczy
- nie
7. Czy występują szczególne utrudnienia(jakie)?
tak
nie
np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia
szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana ………………………………………………………
z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja ………………………………………………………
………………………………………………………
rodzinna, trudności finansowe, itp.
………………………………………………………
6
Oświadczam, że:
1. Informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuje do wiadomości,
że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.
2. Zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny
samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst
programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl.
3. Posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego, wynoszącego co najmniej 25% kosztów
uzyskania prawa jazdy.
4. W ciągu ostatnich 3 lat uzyskałam(em) pomoc ze środków PFRON (w tym za pośrednictwem powiatu)
na pokrycie kosztów uzyskania prawa jazdy kategorii B: tak
nie.
5. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje
uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania
jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy.
6. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących
załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora
programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania
nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną.
7. W ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej
z przyczyn leżących po mojej stronie: tak
nie.
8. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przekazanie środków
finansowych PFRON następuje na rachunek sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej
i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT.
9. Przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę
informacji niezgodnych z prawdą, decyzja na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może
zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez
Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości
podatkowych, liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Realizatora programu.
10. Nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał/a odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam
cel finansowany ze środków PFRON – za pośrednictwem innego Realizatora, na terenie innego samorządu
powiatowego.
………………………………………..dnia…./……./20…..r.
miejscowość
…………………………………
podpis Wnioskodawcy
7
7. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe
Nazwa załącznika
Wypełnia wyłącznie Realizator
programu
(należy zaznaczyć właściwe)
Dołączono
do wniosku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Uzupełniono
Data
uzupełnienia/
uwagi
Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub
umiarkowanym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia
równoważnego.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych
osobowych przez Realizatora programu i PFRON –
wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby
posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane
osobowe zostały przekazane do Realizatora programu,
zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych
Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego
dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny
pozostającego we wspólnym gospodarstwie domowym,
obliczonego za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku
Poświadczona za zgodność z oryginałem kserokopia
zaświadczenia wydanego przez lekarza uprawnionego
do badań kierowców, potwierdzające brak przeciwwskazań
zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę
niepełnosprawną; zaświadczenie powinno być wystawione
nie wcześniej niż na 60 dni przed dniem złożenia wniosku
i wypełnione czytelnie w języku polskim.
Specyfikacja przedmiotu dofinansowania z orientacyjnym
kosztem
Inne załączniki (należy wymienić):
7.
8.
9.
8
Załącznik nr 1 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu
( Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl.) oraz PFRON.
……………………………………………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………………………………………………………………………
(adres: miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr mieszkania)
Biorąc pod uwagę powyższe informacje, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
oraz mojego dziecka/podopiecznego ( o ile dotyczy-niepotrzebne skreślić):
……………………………………………............................................
(imię i nazwisko dziecka/podopiecznego)
przez Realizatora programu tj. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wodzisławiu Śl. z siedzibą
przy ul. Wałowej 30, 44-300 Wodzisław Śl. oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie
przy Al. Jana Pawła II 13 w celach związanych z realizacją programu „Aktywny samorząd”, zgodnie
z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926
ze zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania
aktualizacji, uzupełnienia i usuwania.
……………….………………………………………….
Data i podpis osoby składającej oświadczenie
Dane osobowe przekazane przez uczestników programu „Aktywny samorząd” do Realizatora programu
tj.
Powiatowego
Centrum Pomocy
Rodzinie
w
Wodzisławiu
Śl.
z
siedzibą
przy
ul.
Wałowej
30,
44-300 Wodzisław Śl. oraz do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych z siedzibą
w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, będą przetwarzane w celu realizacji programu, finansowanego
ze środków PFRON. Dane osobowe mogą być także przetwarzane, gdy jest to niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów administratora danych. Każdy uczestnik programu posiada prawo dostępu do treści swoich
danych oraz ich poprawiania, aktualizacji oraz uzupełniania i usuwania.
Podanie danych jest dobrowolne, ich niepodanie może skutkować brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę
udziału w programie „Aktywny samorząd”.
9
Załącznik nr 2 do wniosku w ramach programu „Aktywny samorząd”.
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW
Ja
niżej
podpisany(a)…………………….……..........………………………………………zamieszkały(a)
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
………………………………………………………………………………………………………………
(kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby
(zgodnie z punktem nr 1 poniższej instrukcji):
Średni miesięczny dochód netto
1.
Wnioskodawca:
…………………………………………………………
Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego
Wnioskodawcy – należy poniżej wymienić tylko stopień
pokrewieństwa z wnioskodawcą:
2.
3.
4.
5.
RAZEM:
Oświadczam, także że:
1.Średni miesięczny dochód netto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie
domowym wynosi………………zł. (słownie: ………………………………………………………..…)
należy obliczyć zgodnie z punktem nr 2 instrukcji;
2. Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
…………………………., dnia……………roku.
miejscowość
………………………
podpis wnioskodawcy
INSTRUKCJA:
10
1.Poprzez wspólne gospodarstwo domowe należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie
utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.
2.Przez średni miesięczny dochód netto należy rozumieć średni miesięczny dochód netto za kwartał poprzedzający miesiąc
złożenia wniosku.
Sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu
we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:
średni miesięczny dochód netto
przypadający na jedną osobę
pozostającą we wspólnym
gospodarstwie domowym
z wnioskodawcą
netto
przypadającego
na
jedną
osobę
pozostającą
łączny średni miesięczny dochód netto wykazany w wierszu
„Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia
=
liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na
stronie 1 niniejszego oświadczenia
DODATKOWE INFORMACJE:
Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie nie uwzględnia się:
- świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków
rodzinnych i pielęgnacyjnych;
- świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób
uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek
samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów
o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule
naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.
! W przypadku osób samodzielnie gospodarujących, w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko
Wnioskodawcy.
!!Wnioskodawca, który prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe, czyli mieszka i utrzymuje
się samodzielnie, składa oświadczenie wyliczone na podstawie własnych dochodów.
!!!Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód netto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia
do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu
ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy
Społecznej.
UWAGA:
1. W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja,
na podstawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie
wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz
z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, liczonymi od dnia przekazania
dofinansowania przez Realizatora programu.
2. Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające
wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww.
dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich
danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 1 do wniosku).
11