Wniosek o Certyfikat z dodatkowymi danymi - soft

Wniosek o Certyfikat z dodatkowymi danymi
Formularz przeznaczony jest dla klientów, którzy ubiegają się o certyfikat kwalifikowany w imieniu
innego podmiotu
Wybór zestawu
CERTUM standard (czytnik kart kryptograficznych, karta kryptograficzna, oprogramowanie, certyfikat
kwalifikowany)
z certyfikatem ważnym 1 rok - 245 netto.
z certyfikatem ważnym 2 lata - 298 PLN netto.
CERTUM bez czytnika (karta kryptograficzna, oprogramowanie, certyfikat kwalifikowany
z certyfikatem ważnym 1 rok - 199 netto
z certyfikatem ważnym 2 lata - 252 PLN netto.
CERTUM mini (czytnik kart kryptograficznych, karta kryptograficzna, oprogramowanie, certyfikat kwalifikowany)
z certyfikatem ważnym 1 rok – 258,50 netto
z certyfikatem ważnym 2 lata – 304,50 PLN netto
Nr karty kryptograficznej _________________________________________________
Czy na kartę kryptograficzną, której numer został podany powyżej, został już wydany
certyfikat kwalifikowany?
NIE - nie posiadam jeszcze certyfikatu kwalifikowanego dla tej karty kryptograficznej
NIE - nie posiadam jeszcze certyfikatu kwalifikowanego dla tej karty kryptograficznej
Początek ważności certyfikatu
Bez definiowania początku ważności certyfikatu kwalifikowanego
Certyfikat kwalifikowany ważny od dnia wskazanego przez Subskrybenta
Certyfikat ważny od dnia: ___________________________
Poniższe dane zostaną wykorzystane w celu przygotowania dla Państwa umowy oraz dokumentów, niezbędnych
do wydania certyfikatu kwalifikowanego.
Dane wnioskodawcy
Czy dane mają być
widoczne w certyfikacie
Pierwsze imię*: ______________________________________________
Drugie imię:
______________________________________________
Nazwisko*:
______________________________________________
Data urodzenia*: _____________________________________________
(rrrr-mm-dd)
Miejsce urodzenia*:
________________________________________
Obywatelstwo*:
_________________________________________
Kraj zameldowania*
_________________________________________
Numer PESEL*
_________________________________________
Numer NIP
_________________________________________
Imię ojca*:
_________________________________________
Imię matki*:
_________________________________________
Charakter prawny wnioskodawcy
W imieniu własnym (np. jako osoba fizyczna prowadząca indywidualną działalność gospodarczą
Jako przedstawiciel osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej
Jako członek organu albo organ osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawne
Jako organ władzy publicznej
Dokument tożsamości wnioskodawcy
Nazwa dokumentu
_______________________ Cechy (seria i numer)*: _____________________
Organ wydający*:
________________________________________________________________
Dane kontaktowe wnioskodawcy
Adres e-mail wnioskodawcy*
____________________________________________
Telefon*:
_______________________________
Dane podmiotu w imieniu którego będzie występował wnioskodawca
Nazwa reprezentowanego podmiotu* ______________________________________________________
Nazwa skrócona*
_________________________________________________________________
Nazwa jednostki organizacyjnej: __________________________________________________________
Numer REGON*: _______________________________ Nr NIP*: _______________________________
Nr podstawy prawnej funkcjonowania* _____________________________________________________
Dane organu rejestrowego* ______________________________________________________________
Osoba lub osoby upoważnione do reprezentowania danego podmiotu* _____________________________
Dane kontaktowe reprezentowanego podmiotu
Adres poczty elektronicznej*:
_________________________________________
Telefon*:
_________________________________________
Dane pocztowe reprezentowanego podmiotu
Kraj*
______________________ Województwo*
_____________________________
Kod pocztowy* _______________ Miejscowość*
______________________________
Ulica* _____________________________________________ Nr domu /lokalu _______ / _________
Nazwa powszechnie stosowana
Nazwa identyfikująca wnioskodawcę: ________________________________________
Jestem osobą fizyczną lub przedstawicielem podmiotu, wobec którego wymagane jest umieszczenie
dodatkowych informacji w nazwie powszechnie stosowanej certyfikatu kwalifikowanego (Notariusz, Komornik,
Osoba upoważniona do wystawiania legitymacji studenckich itp.)
Stanowisko wnioskodawcy w reprezentowanym podmiocie
Stanowisko: _____________________________________________________________
Adres do korespondencji
Nazwa adresata*
Kraj*
___________________________________________________
______________________ Województwo*
Kod pocztowy* _______________ Miejscowość*
_____________________________
______________________________
Ulica* _____________________________________________ Nr domu /lokalu _______ / _________
Opiekun klienta: Soft-DC KOMPUTERY s.c. Kępno – KOD PP/106/0000
* Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez Firmę Soft-DC KOMPUTERY s.c. w
celach marketingowych, statystycznych i handlowych.
Wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych osobowych przez Unizeto Technologies SA w celach
statystycznych i handlowych. Powyższe dane będą przetwarzane przez Unizeto Technologies SA, z siedzibą
w Szczecinie przy ul. Królowej Korony Polskiej 21, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie
danych osobowych, DzU nr 133, poz. 883 ze zmianami. Wyrażam zgodę na przesłanie do mnie drogą
elektroniczna na wskazany adres e-mail, dokumentów wypełnionych podanymi powyżej danymi.
* - pole wymagane
___________________________________
Czytelny Podpis Zamawiającego
63-600 Kępno, ul. Przemysłowa 1A
Telefon /Fax 62 7820042
Zamówienia:
[email protected]
www.Soft-DC.pl