XXI Liceum Ogólnokształcące im. św. Stanisława Kostki KARTA

XXI Liceum Ogólnokształcące im. św. Stanisława Kostki
w Lublinie
Fotografia
KARTA INFORMACYJNA KANDYDATA
(dokładnie przykleić)
do klasy ...........
nazwa oddziału ....................................................................
Języki obce:
2)* ……………………………………….………...………
1) angielski
Od ilu lat uczysz się języka? …………………..
(kontynuacja)
□ od podstaw
□ kontynuacja
nazwisko
imię
drugie imię
data urodzenia (dzień, m-c, rok)
miejsce urodzenia
PESEL
_ _. _ _. _ _ _ _
___________
Adres zamieszkania ucznia
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu
poczta
nr lokalu
gmina
__-___
powiat
województwo
telefon domowy
adres zameldowania ucznia (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
INFORMACJE O RODZICACH UCZNIA /OPIEKUNACH PRAWNYCH
imię matki
nazwisko matki
nazwisko panieńskie matki
czy matka żyje?
czy matka jest opiekunem prawnym?
Adres e-mail (login do dziennika elektronicznego)
wykształcenie matki
zawód matki
adres zamieszkania matki – jeśli inny niż ucznia
numer telefonu do pracy lub komórkowego
miejsce pracy matki
imię ojca
czy ojciec żyje?
nazwisko ojca
czy ojciec jest opiekunem prawnym?
wykształcenie ojca
Adres e-mail (login do dziennika elektronicznego)
zawód ojca
adres zamieszkania ojca – jeśli inny niż ucznia
miejsce pracy ojca
numer telefonu do pracy lub komórkowego
* Należy wpisać drugi język obcy wybrany spośród: niemieckiego, rosyjskiego, hiszpańskiego, francuskiego, zaznaczając
„od podstaw” albo „kontynuacja” – w tym przypadku wpisać liczbę dotychczasowych lat nauki
Absolwent gimnazjum (nazwa, adres)
Gimnazjum rejonowe
Parafia ucznia
Informacje o rodzeństwie – imię, rok urodzenia, miejsce nauki
………………………………………………………………………………………………..…………………………………….………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………
Uwagi:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Niniejszym potwierdzam zgodność powyższych danych ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101,
poz. 926 z późn. zm.). Zastałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich poprawiania.
……………..……………..
miejscowość
…………….……..…….
…………………………………………………..
data
podpis rodziców/ opiekunów prawnych
W sytuacji przyjęcia mojego dziecka w poczet uczniów tutejszej szkoły, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie
z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach organizacyjnych szkoły,
określonych ustawowo i statutowo, w szczególności danych niezbędnych do organizacji wycieczek, konkursów, egzaminów. Wyrażam
zgodę na publikację danych o uzyskiwanych osiągnięciach naukowych, artystycznych i sportowych oraz publikację wizerunku ucznia na
stronie internetowej szkoły lub w materiałach promocyjnych.
Mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie do ich wglądu oraz możliwości ich poprawiania.
……………..…………..
miejscowość
……………..……….….
………………………………………………..
data
podpis rodziców/ opiekunów prawnych
OŚWIADCZENIE
-
 Prosząc o przyjęcie syna/córki do XXI LO zobowiązuję się do:
poszanowania katolickiego charakteru wychowania
akceptacji wymagań stawianych uczniom przez Statut i Regulamin szkoły oraz wynikających
z realizacji programów nauczania i wychowania,
współpracy z wychowawcą klasy (m.in. przez systematyczny udział w zebraniach z rodzicami),
terminowego (do 10-tego dnia każdego miesiąca) regulowania wpłat na rzecz Funduszu Wsparcia Szkoły
– Rady Rodziców
pokrywania kosztów ewentualnych szkód materialnych wynikłych z winy mojego dziecka,
 Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Statutem oraz Regulaminem Szkoły i przyjmuję
w całości ich postanowienia.
 Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w obowiązkowej nauce religii katolickiej w szkole
(zgodnie z par. 5 p.4 Statutu)
 Zobowiązuję się dostarczyć do sekretariatu szkoły wszystkie wymagane dokumenty zgodnie
z Kalendarium procedury rekrutacyjno-kwalifikacyjnej dla absolwentów gimnazjum ogłaszanym na
dany rok szkolny.
Lublin, dn. ................... …...... r.
..........................................................
(podpis rodziców)
Kwituję odbiór złożonych dokumentów
Lublin, dn. ............................................
..............................................
/podpis/