Wniosek do pobrania. - Biskupiak

Gimnazjum im. św. Stanisława Kostki w Lublinie
____________________________________________________
WNIOSEK KANDYDATA
Fotografia
(dokładnie przykleić)
do klasy pierwszej
preferowany drugi język obcy:
j. niemiecki, j. francuski, j. rosyjski, j. hiszpański
(preferencje językowe zostaną uwzględnione w procesie rekrutacji tylko w miarę możliwości!)
nazwisko
imię
drugie imię
data urodzenia (dzień, m-c, rok)
miejsce urodzenia
PESEL
___________
_ _. _ _. _ _ _ _
Adres zamieszkania ucznia
miejscowość
kod pocztowy
ulica
nr domu
poczta
nr lokalu
gmina
__-___
powiat
województwo
telefon domowy
Adres zameldowania ucznia (jeśli jest inny niż adres zamieszkania)
INFORMACJE O RODZICACH / OPIEKUNACH PRAWNYCH UCZNIA
imię matki
nazwisko matki
nazwisko panieńskie matki
czy matka żyje?
czy matka jest opiekunem prawnym?
Adres e-mail (login do dziennika elektronicznego)
wykształcenie matki
zawód matki
adres zamieszkania matki – jeśli inny niż ucznia
numer telefonu do pracy lub komórkowego
miejsce pracy matki
imię ojca
czy ojciec żyje?
nazwisko ojca
czy ojciec jest opiekunem prawnym?
wykształcenie ojca
Adres e-mail (login do dziennika elektronicznego)
zawód ojca
adres zamieszkania ojca – jeśli inny niż ucznia
miejsce pracy ojca
numer telefonu do pracy lub komórkowego
Absolwent Szkoły Podstawowej (numer, nazwa, adres)
Czy uczeń posiadał w szkole podstawowej orzeczenie o specyficznych trudnościach w uczeniu się?
(dysleksja rozwojowa)
Czy uczeń miał w szkole podstawowej indywidualny tok lub program nauki?
Czy uczeń miał w szkole podstawowej nauczanie indywidualne?
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
Adres gimnazjum rejonowego, do którego uczeń jest przypisany terytorialnie (zgodnie z adresem zameldowania
kandydata)
Parafia ucznia
Informacje o rodzeństwie – imię, rok urodzenia, miejsce nauki (zaznaczyć, jeśli uczą/uczyli się w Gimnazjum lub
XXI LO im. św. St. Kostki)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Uwagi:
.........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Niniejszym potwierdzam zgodność powyższych danych ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w przedstawionych przeze mnie dokumentach dla potrzeb
niezbędnych do realizacji procedury rekrutacji zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie wglądu do moich danych osobowych i możliwości ich
poprawiania.
……………..……………..
…………….……..…….
miejscowość
…………………………………………………..
data
podpis rodziców/ opiekunów prawnych
W sytuacji przyjęcia mojego dziecka w poczet uczniów tutejszej szkoły, wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych
zgodnie z Ustawą z 29.08.1997 r. o Ochronie danych osobowych (Dz. U.z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w celach
organizacyjnych szkoły, określonych ustawowo i statutowo, w szczególności danych niezbędnych do organizacji wycieczek,
konkursów, egzaminów. Wyrażam zgodę na publikację danych o uzyskiwanych osiągnięciach naukowych, artystycznych
i sportowych oraz publikację wizerunku ucznia na stronie internetowej szkoły lub w materiałach promocyjnych.
Mam świadomość o celu zbierania tych danych, prawie do ich wglądu oraz możliwości ich poprawiania.
……………..…………..
……………..……….….
miejscowość
………………………………………………..
data
podpis rodziców/ opiekunów prawnych
OŚWIADCZENIE
 Prosząc o przyjęcie syna/córki do Gimnazjum zobowiązuję się do:
- poszanowania katolickiego charakteru wychowania
- akceptacji wymagań stawianych uczniom przez Statut i Regulamin szkoły oraz wynikających
z realizacji programów nauczania i wychowania,
- współpracy z wychowawcą klasy (m.in. przez systematyczny udział w zebraniach z rodzicami),
- terminowego (do 10-tego dnia każdego miesiąca) regulowania wpłat na rzecz Funduszu Wsparcia
Szkoły – Rady Rodziców
- pokrywania kosztów ewentualnych szkód materialnych wynikłych z winy mojego dziecka,
- zakupienia i noszenia przez ucznia stroju szkolnego określonego przez Dyrekcję Gimnazjum.
 Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Statutem oraz Regulaminem Szkoły i przyjmuję
w całości ich postanowienia.
 Deklaruję uczestnictwo mojego dziecka w obowiązkowej nauce religii katolickiej w szkole
(zgodnie z par. 5 p.4 Statutu)
 Zobowiązuję się dostarczyć do sekretariatu szkoły wszystkie wymagane dokumenty
zgodnie z Kalendarium procedury rekrutacyjno-kwalifikacyjnej dla kandydatów do
gimnazjum ogłaszanym na dany rok szkolny, tj.: podanie o przyjęcie do szkoły, świadectwo
ukończenia klasy piątej, 2 fotografie, świadectwo ukończenia szkoły podstawowej, kartę zdrowia,
zaświadczenie o wynikach sprawdzianu przeprowadzonego w ostatniej klasie szkoły
podstawowej, skrócony odpis aktu urodzenia kandydata (do wglądu)
Brak uzupełnienia wyżej wymienionych dokumentów w wyznaczonym terminie będzie rozumiany
jako rezygnacja z miejsca w szkole!
Lublin, dn. .................................... r.
..........................................................
(podpis rodziców)
Kwituję odbiór złożonych dokumentów: Lublin, dn. ………..……. r. ………………………………
/podpis/